PICC导管标准化维护_picc导管标准化维护

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PICC导管标准化维护

北京协和医院 史冬雷

一、概述

（一）穿刺工具的种类

静脉穿刺工具分为外周静脉穿刺工具和中心静脉输液工具。外周静脉穿刺工具临床上最常用头皮针、头皮套管针，或中等长度导管。中心静脉工具的穿刺主要是颈内 / 锁骨下静脉导管（即 CVC 中心静脉导管），或外周穿刺中心静脉导管（PICC）。

（二）PICC 导管特点

1.导管材料为硅胶，柔软，弹性好。

2.导管可通过放射影像下显影确认导管及其尖端的位置。3.导管总长度为 65 厘米，可根据个体及治疗需要进行裁剪。4.导管上以厘米为刻度标记，修剪导管时既准确又容易。

（三）选择静脉穿刺部位

1.避免关节部位，关节部位活动比较多，容易造成脱管。

2.避免已损伤的部位，已损伤的部位没有愈合，易造成导管的感染。3.避免新近穿刺过的静脉之下的部位。

4.避免下肢末端，现在临床上已经很少使用下肢进行静脉穿刺，因为使用下肢进行静脉输液，容易造成血栓的发生。5.避免受限制的部位。

（四）静脉的粗细

从中心到外周，静脉管腔的直径是不一样的，上腔静脉 管腔的直径 20mm，无名静脉 19mm，锁骨下静脉 19mm，腋静脉 16mm，贵要静脉 8mm，头静脉 6mm。越靠近中心，静脉越粗大，血流速度会增加。

（五）不同部位血管的回血流量

1.手背及前臂静脉，由于它比较细又靠近外周，所以血流速度

3.锁骨下静脉 已经达到中央静脉，血流速度 1-1.5L/ 分。4.上腔静脉 血流速度为 2-2.5L/ 分。

血流速度快的好处，药液输注进去以后，马上被稀释，所以药液停留在血管壁的时间就少，特别对一些高浓度、高渗以及刺激性比较强的药液，不会对血管壁造成损伤，减少静脉炎以及静脉血栓的发生。

二、经外周中心静脉置管（PICC）的简介

（一）穿刺

可床边置管；置管损伤较小；置管后要求 X 线检查其位置；排除胸部置管的危险，如锁骨下静脉穿刺，很容易造成血气胸，PICC 就没有此并发症； 延长留置时间，中心静脉一般 2-4 周拔除，而 PICC 如果维护很好，患者一般条件也比较好，能够延长 1-1.5 年，甚至更长的时间； 可由注册护士置管。

（二）留置

可用于血样采集，但尽量少使用 PICC 管进行血样的采集，因为它容易造成堵管； 要求无菌区域；要求常规肝素液封管；要求常规监护；外露导管体破损的可能性；病人难以自己护理，需要到医院找专门的护士进行护理；活动受限。

（三）PICC 适应证

1.高渗药液：如浓度 >10% 的葡萄糖、TPN。2.刺激性或毒性药物治疗。3.长期静脉输液。4.静脉保护。5.外周静脉限制。

6.23-30 周的早产儿(极低体重儿

（四）PICC 应用的要求 1.肘部血管良好。

2.穿刺部位无损伤或感染。3.健侧手臂。4.配合的病人。5.严格无菌操作规程。6.专门培训的医护人员。

（五）PICC 优点

1.避免多次静脉穿刺的痛苦和不适。2.保护外周静脉。

3.相对传统 CVC，减少穿刺危险性。4.非手术置管。5.长时间留置。6.可由护士操作。

（六）规范导管维护的原因

操作正规化、标准化，保证导管的通畅、安全，预防感染；保证病人的治疗，减轻病人的痛苦，降低病人的费用。

三、PICC 导管维护

PICC 导管的维护主要是正确的更换敷料和正确的封管以及冲管。

（一）更换敷料 1.更换敷料的原则

（1）严格无菌操作技术。

（2）建议使用无菌透明贴膜固定，无菌透明贴膜的好处是透明、通透性强、可以直观的观察穿刺点的情况，如有无红肿、渗出等，发现有问题可以及时更换。

（3）透明贴膜应在导管置入后第一个 24 小时更换，以后每周更换 1-2 次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。

（4）如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每 48 小时更换一次。（5）所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。2.更换敷料注意事项

（1）换药时严格遵守无菌操作。

（2）禁止胶布直接贴于导管体上，以免在撕拉胶布时将导管脱出。（3）换药时记录导管刻度。（4）每天记录输液滴速。

（5）严禁导管体外部分移进体内。3.管路维护频率

在维护过程中，导管维护的频率，进行穿刺的第一个 24 小时需要更换一次敷料，以后每 3-7 天更换一次。4.管路维护步骤

洗手，拆除原敷料，观察穿刺点有无 红、肿、渗出脓液等，再次 洗手，打开换药包，戴无菌手套，酒精清洁，碘伏消毒，贴好敷料，固定，最后 洗手。

物品准备，包括治疗盘、敷料、生理盐水、手套、肝素盐水、换药包、治疗巾（如 PPT17 图示）。如 PPT18 图示，六步洗手法。

如 PPT19 图示，拆除原有敷料。洗手后拆除原有敷料，拆除敷料时需要注意，透明敷料有弹性，快到中心静脉穿刺点时，用一无菌棉签按压住穿刺点的导管，再牵拉无菌透明敷料，这样不会将导管带出，造成脱管。

5.穿刺点消毒

按照无菌原则消毒穿刺点，范围 10 × 10cm；先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒；用力摩擦皮肤 1 分 30 秒，并风干。如 PPT21 图示，酒精清洁。

如 PPT22 图示，戴上无菌手套，进行碘伏消毒，消毒面积 10 × 10cm。

如 PPT23 图示，消毒以后进行固定，固定时用一块小方纱垫在接头下面，以避免接头部位压迫皮肤，造成压疮。贴好透明敷料以后，不输液时用脑外科套头的绷带套住进行保护，防止在活动穿衣服时将接头部位掀起。

（二）冲管与封管 1.目的将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管保持静脉通路。2.冲管

用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前、输液前后。

3.封管

保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后。4.冲管与封管的步骤

冲管的主要步骤，用等渗透生理盐水冲管，冲管后给药，给药后再冲管。封管，用生理盐水冲管后给药，给药后再用生理盐水冲管，冲管后用稀释的肝素盐水进行封管，封管主要是在输液结束之后进行，防止堵管，特别是导管体的尖端部位。如 PPT27 图示，采取脉冲式冲管方法，左图是连续式冲管。右图是脉冲式冲管，一个个不同方向的小漩涡，对血管壁有摩擦力，能将血管壁上附着的颗粒冲洗掉，所以用脉冲式冲管方法，才更有效。

5.封管配药专科护士现状 1.国外现状

国外现状：设有营养支持小组（nutritional support team，NST），包括医生、护士、药师和营养师组成。通过大量的临床实验以及研究显示由营养支持小组共同完成患者的营养支持治疗，可以避免不合理应用肠外肠内营养支持造成的并发症。

2.国内现状

国内现状：目前还没有形成明确的专业，在治疗形式上仍和其他的医疗工作相同，大部分医院仍是由主管医生开营养配方，护士按照依据进行营养液的配制。有条件的医院则是由营养医师参与配制，通过诊疗方案。在患者的身体营养状态的评估、营养支持的具体操作、资料的记录等工作必须由不同人员参加，没有形成一个完整的医疗护理体系。

二、专科护士

（一）定义

专科护士（Clinical Nurse Specialist，CNS）是指在某一特定专科领域、具有熟练的护理技术和知识，完成了专科护士所需要的教育课程，考试合格者被认定为专科护士。

（二）专科护士培养目的促进专科护理发展；提升护理专业形象；体现护理专业独特价值；促进护理人才的合理配置和使用；更好地发挥医疗团队的协同作用；有利于专科领域的实践和研究。

（三）肠外肠内营养专科护士的定位

肠外肠内营养专科护士应该是治疗技术的掌握者、教育者和咨询者、科研工作者、管理与自我管理者。1.治疗技术掌握者

对各种营养治疗方式，专科护士都有丰富的经验和能力；熟练掌握各种输注器材的操作方法、安装以及故障的排除；熟练掌握套管针和 PICC 导管的置管技术；熟练掌握肠外肠内营养管路的使用与维护。

2.教育者和咨询者

（1）专科护士有责任指导其他护理人员为病人进行专业的护理活动。（2）及时传授新知识和新技术，为其他工作人员提供技术支持和专业咨询。（3）对患者及家属进行相关知识的宣教。积极与患者沟通，给予心理支持。3.科研者

进行信息收集及资料的统计，通过对资料的分析进行文章的撰写。积极参与科研活动和推广科研成果。4.管理和自我管理者

营养支持是一项独立性很强的工作，专科护士 在执行操作、评估、宣传的过程中应能严格遵守护理实践标准和效果评估细则；对不恰当的护理实践及时评估并加以纠正； 自觉的、规范的 进行质量评价、监督，提高质效，完善自我。

三、重视专科护士在营养支持领域中作用

目前护士在营养支持领域中发挥了重要的作用，承担住院患者的营养评估；具体实施营养支持方案；导管的留置、使用与维护；营养液的配置；营养液的输注过程的监测；宣教指导与专业咨询；并发症的监测与预防等。在各个工作环境均是直接参与者、执行者，专业的护理工作，有效地保证了营养支持治疗的质量和效果。

（一）营养评估

文献报道：外科患者约有30%-40%处于营养不良状态，老年和肿瘤病人的营养不良发生率高达85%。专科护士对住院患者进行营养评估，第一时间掌握患者营养状态，可提前做好并发症预防工作，促进和改善患者的临床结局。

（二）治疗途径的建立

外周静脉导管和中心静脉导管置入是营养支持实施的保障。专科护士可根据患者输液时间、血管条件、输入液体和药物的种类、护理环境等合理选择，确定最佳的输注途径。

输注途径包括外周静脉和中心静脉，外周静脉包括头皮针、静脉留置针两个途径。中心静脉可选择 PICC(经外周静脉中心静脉置管)、CVC（经皮穿刺中心静脉置管）、CVTC（隧道式中心静脉置管）和 PORT（静脉输液港）。

1997 年北京协和医院率先引进了 PICC 技术，十几年来这一技术已经成为护理领域最为尖端的操作基础。PICC 置管技术虽然较其他深静脉置管技术操作简单，但仍需要经过正规的授课、标准模拟培训并获得资格后才能进行实际的操作。

（三）导管的维护

专科护士承担静脉置管后滴速调整、穿刺点观察、伤口换药、封管等护理；患者的健康教育和专业咨询。国内外均有文献报道：由专业医护人员操作 PICC，可大大减少并发症。专科护士对置管后穿刺点进行观察，规范伤口的换药和封管流程可以避免导管感染和堵管的发生。通过对患者进行健康教育，使其了解导管维护和应注意的问题，如卫生主治、活动范围、管路的固定等相关方法进行护理，使其积极的配合治疗。

（四）营养液的配置

1.肠外营养液的合理配制和输注是治疗的重要环节之一。

2.所有静脉营养药物需在无菌条件下与全部营养素混入 3L 静脉输液袋中，避免医源性感染。3.这一技术必须经过正规培训的护士操作，并掌握在层流洁净室内的操作程序。

4.营养液配置中应注意的问题：了解营养配方合理性、药物的配伍禁忌；与医生的沟通，避免不合理配方和不规范输注方法可能产生的不良结果；层流洁净室的细菌监测，以保证配液环境的无菌状态。

（五）营养液的输注 1.肠外营养输注

静脉的选择，需要专科护士根据患者输入的药物、输入量、持续时间、患者血管条件、配合程度合理选择静脉植入的途径； 输液、微量泵的安装；输注的速度，以保证出入量的平衡； 管路的维护，以保证输液途径的畅通； 出入量监测；心、肺功能的监测；血糖监测。

2.肠内营养输注

肠内营养液的温度；肠内营养液输注的途径；肠内营养液输注的速度；肠内营养液输注的量；给药的注意事项。

（六）营养支持专科器材的掌握

临床用于营养支持的专科器材有很多，包括静脉输液泵、微量注射泵、胃肠营养泵，这些仪器的使用为临床开展营养治疗提供了更好的条件。护士是这些营养泵的使用者，因此护士需要经过不断的学习，掌握各种输液泵的使用方法，以及管路的安装、故障的排除等相关技能才能确保营养泵的正常运行，保证营养液的正常输入。

（七）监测并发症

从事临床营养的专科护士都能够到认识到不合理应用肠外肠内营养均可能导致病发症的发生，从而影响营养治疗的效果。在进行肠外营养时过快的滴注速度可能导致患者心、肺部压力的突然加大，严重者可能出现心肺功能的衰竭。在肠内营养治疗中由于营养输注速度过快，可能导致患者出现腹胀、腹痛、腹泻等症状。老年人由于胃肠排空的障碍，快速输注可能会导致胃潴留和返流性肺部感染。

因此专业护士对患者在营养输注过程中可能导致的并发症应该有充分的认识。通过对生命体征 的评估与记录、血糖的监测 记录、营养液输注过程的监测 与记录、导管及营养泵使用状态的监测与记录、患者出入量监测与记录，预防病发症的发生。

（八）并发症预防

1.评估患者胃肠功能，当胃肠功能允许时及早进行肠内营养。2.掌握正确的输注方法。

3.对导管进行专业的观察与维护。4.对患者进行健康指导与专业咨询。

四、肠外肠内专科护士的培养与展望

专科护士的培养已成为护理发展的趋势。多年实践证明，护士在肠外肠内营养领域扮演着非常重要的角色。培养肠外肠内营养的专科护理人员，充分发挥护士的作用，是健康、稳定地发展肠外肠内营养技术的当务之急。

目前我国对肠外肠内营养专科护士的培训还处在探索和讨论阶段，没有专门统一的培训系统和标准。应该积极学习国外相关的护理知识，引进先进理念和技能，并与国情相结合，制定统一的专科护理实践标准和规范制度。通过管理者、护理教育者及研究者的共同努力建立我国肠外肠内营养专职护士培训、认证体系，提高护理水平，推动护理学发展。