社区卫生服务状况调查问卷_社区卫生调查问卷
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社区卫生服务状况调查问卷
您好：我是影像学专业的学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映社区日常
医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平希望能得到您的支持和协助。
本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。您的回答将对改善我市社区卫生服务水平提供帮助。
衷心感谢您的支持和协作！祝您们身体健康生活愉快！
一．调查对象个人基本情况
1.您的性别： 男（）女（）
2.您的年龄： 22岁以下（）23岁—35岁（）
36岁—55岁（）56岁—75岁（）75岁以上（）
3.配偶情况： 在婚（）离异（）丧偶（）
4.您每个月工资（退休金）情况（元）：1000以下（）1000—1500（）1500—2000（）2000—2500（）2500—3000（）3000以上（）
5.您对自己身体情况的评价：很好（）一般（）体弱（）很差（）长期卧床（）
二．日常疾病治疗花费与报销情况调查
6.您去过社区卫生服务站吗：去过（）没去过（跳到下一题）
您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）
拿药（）其他（请注明）
7.您过去一年中医疗费用大约为（元）：0—1000（）1000—2000（）2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）
5000以上（请注明）
8.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0—20%（）20%—40%（）
40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）
三．社区卫生服务中心情况调查
9.您家周围有社区医院吗：有，比较近，可以步行前往（）
有，比较远，可以坐车前往（）没有（）不清楚（）
10．您对社区卫生服务机构服务水平的总体印象是: 非常满意（）
基本满意（）一般（）基本不满意（）非常不满意（）
11.您在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:
能耐心听取你叙述病情，作细致的检查（）诊治检查不细致（）三言两语就开处方（）技术水平不行没法确诊（）
11.你对社区卫生服务机构的收费看法如何
合理（）比较合理（）不合理（）
14.您如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗：愿意（）不愿意（）说不清楚（）
15．上题中影响您的抉择的最重要的因素是：
就医便捷情况（）就医技术水平与设备情况（）
就诊所花费用情况（）服务态度情况（）其他因素（）
四．上门服务与保健服务情况调查
16.您居住的社区内是否有上门服务的责任医生：
有（）下一题没有/不清楚（）跳到第24题
17.您请社区卫生服务中心(站)的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填)
（1）能及时到达，服务满意（）(2)能及时到达，但服务不行（）
(3)时间很长才到，服务还不错（）(4)到达不及时，服务也不好（）
18.目前您需要哪些上门服务：①健康咨询②饮食指导③体格检查④家
庭病床⑤上门护理、康复服务⑥其他
19.您是否希望有医生上门服务： 是（）做下一题否（）跳
到第27题
20.您在什么情况下接受上门服务或居家护理
患病期间（）身体半自理、不能自理（）随时可能（）
六．卫生服务意向与建议：
您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）
（1）拥有更专业社区全科大夫（2）在社区建立护理院，提供服务
(3)家庭病床（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务
（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加
（6）贫困户的医疗救助（7）健身器械（8）其他（）
1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服务人
员的评价
2.您对社区卫生服务中心如何更好的为社区居民服务有何建议
调查到此结束，谢谢您的支持与合作
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