留守儿童调查问卷_留守儿童的调查问卷

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留守儿童教育现状调查问卷

您好，我是西安工业大学的学生，为了解我们当地留守儿童现状进行实况调查，关于您的信息我们会严格保密，谢谢您的配合。

一、基本信息：

1、您的性别： A、男B、女

2、您的年龄： A、5岁以下B、5～7岁C、7～10岁D、10岁以上

二、家庭生活环境：

3、您的父母现在的在家情况是：

A、一月回家一次、B、仅黄金周和春节回家、C、一年回家一次 D、其他

4、您的父母不在你身边时和谁生活在一起？

A、祖父母 B、外祖父母 C、其他亲属 D、父母之一E 自己

三、学习情况：

5、平时上学的时候能做到不迟到、不早退、上课认真听讲吗？

A、完全可以 B、基本可以 C、有时可以 D、不可以

6、老师交给你的任务会积极独立的完成吗？

A、完全可以 B、基本可以 C、有时可以、D、不可以

7、在学校的成绩怎样？

A、优秀B、中上等C、一般D、中下等E、很差

四、业余生活情况：

8、父母在外期间您经常主动和父母联系吗？

A、很频繁B、一般C、很少D、从不主动联系

9、在学校你的朋友多吗？

A、很多B、一般C、很少D、没有

10、节假日是否经常上网打游戏？

A、经常B、一般C、很少D、从来没有

五、心理情况：

11、您在生活学习中如果有什么困惑怎么处理？

A、向在外的父母倾诉 B、向生活在一起的长辈倾诉 C、向老师同学倾诉 D、自己想办法解决 E、放任处理

12、父母不在你身边，你有什么感受？

A、孤独恐惧感B、自由C、自立自强D、没什么感觉

13、你觉得父母外出后亲属关心你吗？

A、很关心B、一般C、很少关心D 冷漠

14、如果学习成绩下降，你认为是什么原因？

A、老师教的不好B、自己没努力C、课程难D、生活没规律不想学

15、你现在对于未来是什么看法？

A、奋斗并实现理想B、在家务农C、和父母一样去打工D、没有想法

16、看到有父母陪伴的孩子，你的想法是什么？

A、父母在外辛苦不容易B、父母为了赚钱不管我C、超过他们让父母放心 再次感谢您的积极参与，祝您学习进步，身体健康，万事如意！