外出检查同意书_检查知情同意书

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外出检查同意书

姓名性别年龄科别病历号临床诊断

一、风险告知

鉴于患者所患疾病，需外出进行检查/治疗，但由于病情危重在检查或转运过程中存在一定的风险，特此郑重向患者或家属告知，可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：

1．转运过程中出现呼吸、心跳骤停；

2．操作过程中出现误吸、呕吐、心跳骤停等意外情况；

3．病情急剧加重，检查不能完成；

4．其他不可预测的意外风险。

如果不予转运进行检查/治疗，患者可能面临的风险是：

1．因不能进行必要的检查，可能影响患者疾病的诊断和病情判断，从而影响到患者的治疗和抢救；

2．因不能进行必要的治疗而延误抢救时机，造成病情加强或不能预测的意外。

医生签名：

二、检查操作同意声明

经医生详细告知，我已了解病情及上述风险，经认真考虑，我选择转运外出检查或治疗。患者签字：委托人/家属签字：