小学寒假活动反馈表_小学教研活动反馈表

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小学 2013 年寒假活动反馈表 出生 姓 名 性别 班 级 年月 家庭居住地 所在社区名称

1． 对于孩子假期中的 该生于 2013 年 月 日到 社区报 表现： 到，并参加了为期 天的社区公益活动。非常满意（）满 家 长 意（）基本满意（）报 到 登 记 社 区 不满意（）（社区公章）评 价 2． 对孩子的一句话鼓 励：班级 主题 活动记录及自我评价 家长评价 “我是社 家长是否指导或陪同 区 小 公

1、参与社区公益活动 次。孩子参与社区活动，民”志愿

2、为身边有困难的人提供帮助_____次。并督促孩子完成志愿 者3、4 到六年级同学写下志愿者日记，记录活动感受。（）者日记？ 活动 是（）否（）“快乐童 1．你是否与爸爸妈妈一起观看了电影？

1、是（）否（）年”亲子 2.你是否填写并投递了观影纪念卡？

2、是（）否（）一 观影活动 到 “家庭好 每天为家长送上一句温馨的问候，每天做一件力所能及的家务活，是（）六 孩子”三 每天保证自己的小天地干净、整洁。否（）年 个一活动 级

1、你是否制定了学习计划，每天按时完成了寒假作业？

1、是（）否（）“良好习

2、你是否每天做了一件家务劳动动？

2、是（）否（）惯 齐 养

3、你是否每天都读一读课外书籍？

3、是（）否（）成”活动

4、你是否每天坚持进行了体育锻炼？

4、是（）否（）“ 温 暖 2013—快 你通过 方式获得了 乐和谐过 勤工助学爱心款，并交给班主任老师，总金额 元。新年” 二

1、以日记、绘画或制贺卡的形式，记录你和家人过春节的快乐时 到 是否发表在了学校网 文明春节 光。（）

三 站上？ 我当家

2、日记要求用 A4 纸张打印或誊写；绘画要求用八开纸作画；贺卡 年 是（）否（）要求用四开纸制作。作品请写上班级和姓名哦！（）级 四 “传统节

1、根据春节的特色、习俗制作以 “欢度春节”为主题的手抄报。

1、是（）否（）到 日讲礼仪（）

2、是（）否（）六 中华情结

2、我们一起动手设计、制作灯笼。（）

3、是（）否（）年 代代传””

3、共同感受劳动与中华传统节日的快乐，并用相机记录活动场景。级 活动：（）少先队大队部 2013 年 1 月 18 日说明：

1、假期中，队员要积极参加各类社区公益活动，做好活动计划、活动记录及自我总结，请家长、社区签署意见后于开学报道时交给学校班主任；

2、本表必须填写工整，妥善保管，有所属社区的签字盖章，作为学生开学返校的必要凭证，敬请家长、社区领导协助，共同关注青少年的成长！谢谢！

3、2 月 18 日报到当天，请将填写完整的表格交给班主任老师。