医院新技术新项目申报书_医院新技术项目申报书
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xxxx 医院医疗新技术新项目申报书 医疗新技术新项目申报书项目名称： 项目名称：申 请 人： 所在科室： 所在科室： 申请日期： 申请日期：说明
1、开展新技术新项目是医院可持续发展的重要建设内容，但 新技术新项目的开展需严格执行准入制度，并遵循伦理原则，并 具有实用、有效、安全、先进等技术特点。
2、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
3、本表分为“新技术、新项目开展申报表”“ 医学伦理委员会、表 决 票 ”“ 伦理委员会临床项目审批件”“ 拟采用的知情同意书”、、等 4 个部分。
4、申请科室应如实填写，不够可另附页。
5、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
6、填写本表，如涉及伦理问题，即视为申请者已提请本院医 学伦理委员会针对所申请项目进行伦理审查和评议，可不再另行 提交申请表。
7、项目审批过程包括填写申请表、专家预审、医疗技术管理 或/和医学伦理委员会讨论，表格填写如存在字迹潦草、内容不完 整等，视为废表，将不予预审和讨论。
8、凡未履行准入并填写该申请书的新技术新项目，不得参与 医院年度新技术新项目成果奖励的申报。
9、本申请书及其审批结果，是申请项目完成后进行成果申请、鉴定的重要基本支持依据。
一、新技术、新项目开展申报表 新技术、项目名称： 科室： 项目负责人： 研究改进□ 市内□ 临床推广□本技术项目的性质说明（以√表示）自主创新□ 技术水平（以√表示）： 国际□ 国内□院内□可行性报告（包括 目前此项目国内外开展现状 此项目的临床意义及适应症禁 忌症 具体技术路线，操作规范和操作规程 疗效判定标准、评价方法 我院现 有设备及人员配备、技术支撑条件 对此项目的社会效益、经济效益的科学预测）可预见风险及应急预案：科室讨论意见： 科主任签名： 年 医务科审核意见： 月 日签名： 年 伦理委员会审核意见： 签名： 年 医疗质量管理委员会审核意见： 签名： 年（字数不限，不够可附页）月日月日月日
二、医学伦理委员会表 决 票 医学伦理委员会表项目名称： 项目名称： 承担科室及负责人： 承担科室及负责人： 协作单位及负责人： 协作单位及负责人：经讨论后，有三种意见可供选择,请在选项前打“√”，表示您的 投票结果。投 票 选 择 □1.同意 □2.做必要修改后同意 □3.不同意建议：签名： 签名： 年 月 日
三、伦理委员会临床项目审批件项目名称 目的申请科室 伦理委员会名单 主任委员 副主任委员 副主任委员 委员 委员 委员 委
员 委员 委员 委员 委员 委员 性 别 专 业负责人 职 称 同 意不同 意签 名
四、拟采用的知情同意书： 拟采用的知情同意书：
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