特殊检查途中风险知情同意书2（整理）_特殊检查知情同意书

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丽江市人民医院

检查志愿书

科室：内三科病房：床号：病案号： 患者姓名：性别：男年龄：岁

诊断：主动脉夹层？

拟行检查名称：急诊胸部核磁共振

检查时间：

鉴于患者所患疾病，需立即实行本项检查，明确及指导下一步诊疗方案，特此向患者或家属告知，施行该项检查过程中可能发生的意外情况，包括（但不限于）：

在搬运、检查核磁共振过程中患者可能出现夹层破裂、大出血、病情突然恶化，呼吸心跳骤停，甚至死亡可能

医生将认真、细致作并全程护送，如果发生以上意外情况和并发症，将尽全力抢救治疗。但途中抢救条件差，但不能保证绝对避免以上情况。

如果不进行急诊CT，患者可能面临的风险是：

无法明确诊断，延误治疗。

医师签字：

时间：

手术操作志愿申请及授权委托申明：

经过医生详细告知，我充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我选择此项诊疗手段，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此申请并授权委托丽江市人民医院为我施行此项检查。

患者签字：患者代理人签字：关系：

签字时间：年月日时分

本项检查拒绝申明：

经过医生详细告知，我充分了解病情及不进行此项检查可能发生的后果，经过认真考虑，我自主决定

此项检查，并愿意承担因不施行检查而发生的一切后果，特此签字申明。

患者签字：患者代理人签字：关系：

签字时间：年月日时分