国 家 煤 矿 安 全 监 察_国家煤监局

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国 家 煤 矿 安 全 监 察

现 场 检 查 笔 录

——————————————————————————————————————————————被检查单位（人员）：检查时间：年月日 检查地点（路线）：采矿许可证：矿长安全资格证：安全生产许可证：煤炭生产许可证：检查人（签字）：记录人（签字）：陪同检查人员：检查情况：页）被检查单位负责人意见：签名：

日期：

备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被检查单位（或个人）。