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吉 星 产 品 预 定 申 请 书

编号 001401

投保人 姓名姓别婚姻状况身高体重

证件类型身份证其它证件号

出生日期年月日年龄周岁工作单位

联系电话邮编职业

联系地址与被保险人关系

被保险人+

姓名姓别婚姻状况身高体重

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出生日期年月日年龄周岁工作单位

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身故保险金受益人

姓名性别出生日期年月日是被保险人的证件类型身份证其它证件号受益比例%收益顺序 姓名性别出生日期年月日是被保险人的证件类型身份证其它证件号受益比例%收益顺序

预定产品信息

产品名称

认购金额缴费期限 指定转帐银行 □工商银行□农业银行□邮政银行

□建设银行

本人自愿申请中国平安人寿保险股份有限公司贵州分公司（以下简称平安人寿）销售的吉星产品，并同意吉星产品在2012年1月4日生效。本次认购将通过指定银行进行转帐，特委托平安人寿代理人代为办理相关手续。

委托人签名：

签署时间：年月日