医患沟通表_医患沟通记录表

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住院病人医患沟通记录单

姓名：性别：年龄：

住院号：科室：床号：

首次床旁沟通（住院计划）

入院诊断：

检查项目：检查注意事项教育□

治疗方案：

手术方案：□无 □有：

麻醉方案：□无 □有：

预期治疗目标：

（治疗目标及实际费用可能随进一步检查结果及病情变化发生改变）。

住院大概天数及费用：

住院大概时间天；住院大概费用¥元

主管医师/日期：患者/日期：

住院期间沟通（住院计划）

目前诊断：

下一步治疗计划：健康宣教：药物使用方法□ 药物过敏相关知识□ 营养知识教育□ 康复知识□住院计划修订

修订日期：年月日

修订原因：

修订内容：

预计住院天数天预计费用元

参与人员： □医师□护士□药剂师□营养师□心理医师□康复医师

其他：主管医师/日期：患者/日期：

出院前沟通（出院计划）

出院诊断：

治疗效果：

注意事项：

主管医师/日期：患者/日期：