青岛市基本医疗保险意外伤害管理政策指南[材料]_青岛市技术管理规定

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青岛市基本医疗保险意外伤害管理政策指南

一、什么样的意外伤害可以纳入基本医疗保险报销？

参加基本医疗保险的城镇职工和居民（以下简称参保人）发生下列情况的意外伤害，其医疗费可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：

（一）参保人在无责任人的情况下发生的意外伤害；

（二）参保人在有责任人的情况下发生的意外伤害，且责任人无赔偿或有部分赔偿能力，以及无法确定责任人的。

二、什么样的意外伤害不能纳入基本医疗保险报销？

参保人发生下列情况的意外伤害，其医疗费不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：

（一）参保人因实施自杀自残、打架斗殴、酗酒滋事、吸毒以及其他违法行为所致的意外伤害；

（二）因医疗事故所致的意外伤害；

（三）因交通事故所致的意外伤害；

（四）经工伤认定部门认定属于工伤的意外伤害。

（五）属于校方责任险赔付范围的意外伤害。

三、意外伤害需要审核吗？如何进行意外伤害的审核和结算？

参保人因意外伤害治疗发生的住院医疗费用，必须按程序进行审核，未经审核或审核未通过的，其医疗费医保统筹基金不予报销。审核程序如下：

（一）报审。参保人因意外伤害需住院治疗的，应当在住院48小时内（节假日顺延）主动向医保定点医院说明情况，填写《青岛市基本医疗保险意外伤害说明》，办理联网住院登记和报审手续。

（二）审核。市医保中心直接对网上报审的信息进行审核，符合规定的，予以网上核准。

（三）复审。经网上审核，对伤情较重、原因复杂需进一步审查的，参保人在接到定点医院通知后的3个工作日内，携带相关材料，到定点医院所在的市、区医保经办机构办理复审手续。复审办理时限一般为10个工作日，需现场调查的，办理时限可适当处长，但最长不超过20个工作日。经医疗保险经办机构核准的住院医疗费，按照医疗保险普通住院结算方式，给予刷卡联网结算。

友情提示：

市医保中心服务大厅办理

地址：福州路8号联系电话：8601087

1崂山区社会保险基金管理中心医疗保险科

地址：崂山区云岭路8号联系电话：8889785

5城阳区医疗保险管理中心

地址：城阳正阳路211号联系电话：87868375

开发区社会保障中心医疗保险科

地址：开发区紫金山路38号联系电话：8697758

2四、意外伤害复审时需携带哪些审批材料？

参保人办理意外伤害复审时，应携带以下材料：

（一）住院登记时填写的《青岛市基本医疗保险意外伤害情况说明》；

（二）本次入院及意外伤害首次治疗的急诊门诊病历；

（三）定点医疗机构出具的《青岛市基本医疗保险意外伤害审核表》；

（四）参保人所在工作单位出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的相关证明。无单位的，提供居住地所在的居民委员会出具相关证明。必要时需提供目击证人证明。

属下列情况的，还需分别提供如下材料：

（一）在刑事或治安案件中因他人违法导致参保人受到伤害的，提供公安机关的报警记录或案件受理证明；

（二）无法确定责任人的意外伤害事件，提供目击者证明或相关责任人无责任的鉴定与证明材料。参保人报审材料不全的，其发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予报销。

（三）学生少儿在校内（或园内）发生外伤的，需提供学校（或幼儿园）开具的明确是否属于校方责任险的外伤经过证明。

五、学生少儿发生意外伤害的门急诊费用可以报销吗？如果可以，如何办理审核与报销？可以。学生少儿意外伤害的门急诊费用，按照以下程序办理报销与审核手续。

（一）申请与认定。学生少儿在治疗结束后，携带门急诊病历、费用明细和有效票据等相关材料，向学校所在地的区医保经办机构（未上学的，到居住地所在区医保办）提出报销申请，并详细说明外伤经过。属在校内（或园内）发生外伤的，需提供学校（或幼儿园）开具的明确是否属于校方责任险的外伤经过证明。

（二）提交相关材料。备好经治疗医院（或诊所），及学校（或居委会）填写并签字盖章的《学生儿童意外伤害门诊医疗审核表》、门诊病历、费用明细和有效票据等相关材料后，向所在区医保办提交，并现场填写《青岛市基本医疗保险医疗费用审核表》和《医疗费用审核登记回执单》。

（三）领取报销费用。依照《回执单》所示日期，携带参保人《居民医保卡》（代办人须带《居民身分证》）和《医疗费用审核登记回执单》，到区医保经办机构领取报销费用。

友情提示：

市医保中心市南区办事处 地址：福州南路9号

联系电话：85971810

市医保中心市北区办事处 地址：延吉路38号

联系电话：83625130

市医保中心四方区办事处 地址：庆安路21号

联系电话：8566220

2市医保中心李沧区办事处 地址：兴华路30号

联系电话：84621982

六、在刑事或治安案件中，因他人违法行为导致参保人伤害的医疗费用如何办理报销？

在刑事或治安案件中，因他人违法行为导致参保人伤害住院治疗的，其医疗费由个人先行垫付。按下列要求进行结算：

1、伤害发生之日起6个月后案件仍未破获，参保人须携带公安机关出具的案件侦破情况证明、住院病历、费用明细和有效票据等，到市医保经办机构办理审核和报销手续。

2、案件已破获，经人民法院判决责任人无赔偿能力的，携带人民法院判决书、裁定书等相关材料，以及住院病历、费用明细和有效票据等，到市医保经办机构办理审核和报销手续。

3、经人民法院判决，参保人获得部分赔偿，或申请按照《青岛市刑事案件受害人生活困难救济制度试行办法》获得救济金的，其赔偿额或救济额未达到医保统筹基金支付标准的，可携带相关材料，到市医疗保险经办机构办理补足差额的报销手续。

七、意外伤害报审有时限要求吗？

意外伤害报审有时限要求。参保人因意外伤害住院治疗的，应当在住院48小时内办理报审手续。因特殊情况未在规定时限内报审的，应向定点医疗机构说明情况，但最长不得超过5个工作日，否则，其医疗费用医保统筹基金不予支付。

八、什么是校方责任险？可以同时办理医保和校方责任险报销吗？

校方责任险是由市教育局出钱，为青岛市中小学及幼儿园中每位学生在平安保险公司投的一种保险，主要报销因学校责任发生的意外事故，造成学生人身伤害的医疗费。

学生发生了属于校方责任险报销范围的意外伤害，不能同时办理医保和校方责任险报销，应当立即报告学生所在学校，由学校按照相关程序向教育风险管理委员会报案、审核及报销医疗费用。经审核认定不属于校方责任险报销范围的，可携带学校相关证明，到医保经办机构办理医保审核和报销手续。