住院同意书_住院患者知情同意书

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华新医院

住院患者知情同意书

姓名 ：男□女□年龄科别床病案号患者：

欢迎您来到我院，我们将竭诚为您提供优质服务，为了保证您住院期间的安全和身体的顺利康复，我们特向您告知以下内容，望您自觉遵守。

1、您如果是新型农村合作医疗参合患者，住院期间必须携带参合证及身份证入院。

2、今年新农合大病补偿比补偿起付点补偿封顶线（元）、您如果为医保患者，住院期间您也必须携带医疗证及IC卡；医保产妇带单位介绍信入院。

4、住院期间我院实行一日清单制，使您明白一天的消费情况。参合农民及医护 患者，报销目录外用药必须由本人签字方能使用。

5、住院病员应遵守住院规划，未经许可不能离开病区或外出、外宿，如私自离 开病区外出、外宿发生意外后果自负。

6、住院病人及其亲属因攀高、爬窗户、酗酒、自杀、自残、斗殴及其它个人行 为造成的人身伤害医院不承担责任。

7、住院病员应保持公共卫生，不得随地吐痰，乱扔垃圾等。

8、住院病员及亲属未经许可不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及其它有关医、护 记录。有事情及时与医护人员联系。

9、住院病员应爱护公共财物，如有损坏应照价赔偿。

10、住院病员可以携带必须的生活用品，其它物品不得带入，贵重物品自行保管，如有丢失医院不负责任。

11、为避免交叉感染，病员不得互串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。

12、伙房、洗手间位置、打开水时间。

13、如住院病员对医院工作不满意，可随时提出意见，或拨打电话以上内容已向患者（家属）交代清楚，患者（家属）表示

签字如下：

被告知人签字：

家属签字（与患者关系）：

告知人签字：

年月日

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