深圳市幼儿园儿童意外事故登记表_幼儿意外事故登记表

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表七深圳市幼儿园儿童意外事故登记（报告）表

托幼机构名称机构性质联系电话儿童姓名性别出生日期班级家庭详细住址邮编联系电话父亲姓名母亲姓名户口类型：⑴常住 ⑵暂住 ⑶流动意外事故发生时间：年月日__时意外事故的责任分类（根据事故的责任分类）：

⑴一般事故⑵责任事故⑶重大责任事故

意外事故类型（根据事故的原因分类）：

⑴交通事故⑵跌落、摔伤⑶中毒⑷溺水⑸意外窒息⑹机械损伤

⑺烧烫伤⑻电击伤⑼动物咬伤⑽冒领、走失⑾体罚、变相体罚⑾其它

意外事故治疗结果： ⑴治愈⑵残疾⑶死亡

事故经过和处理结果 ：。

报告医师

填写日期年月日，上报日期年月日

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