上海大学学生家庭经济情况调查表7249142_学生家庭经济调查表

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上海大学学生家庭经济情况调查表(2012学年)

(填表前请先看本表反面填表说明，请如实完整填写，须上交原件，本表涂改无效。本人承诺所填内

《上海大学学生家庭经济情况调查表(2012学年)》填表说明

1.申请学生严格按要求填写表格，不留空白，涂改无效。2.家庭成员情况说明

a)“健康状况”指正常、残疾、重病、已故。

b)“就业状况”指就业、务农、个体经营、退休和养老、失业、在读等。

3.指学生本人、学生未婚的兄弟姐妹及学生父母。祖(外祖)父母若在同一户口簿中并共同生活可算作家庭成员。家庭所有成员(不含学生本人)必须提供户口簿复印件(包括户主页和全部内页)。4.“家庭年总收入(不含救助金)”：指家庭所有成员近一年的年总收入之和。包括：长期或临时就业

获得的工资性收入；个体经营收入；证券投资收入；房租、土地出让收入；退休金、养老金收入；赡养赠送收入；保险赔偿收入；经营农作物及农副产品收入(含现金和实物收入)。

5.“家庭年救助金”、“其他救助情况”：指近一年里家庭成员由当地政府提供的低保、协保、失业金、就业补贴、医疗补助、助学金、其他一次性补助等的总和。6.a)“健全”指正常家庭，无其他特殊情况。

b)“孤儿”指未成年人父母双亡或被宣告失踪。须说明抚养人情况，由街道(或乡镇)民政部门盖

章证明。

c)“烈士子女”指父亲或母亲一方为烈士，须提供相应证明。d)“单亲”指父亲或母亲一方去世。监护人再婚不算单亲家庭。e)“离异”须说明对方所支付抚养费情况。监护人再婚不算离异家庭。

f)“残疾”包括学生本人及家庭成员残疾。须提供残疾证复印件(含残疾人姓名、种类和等级)。g)“重病”包括学生本人及家庭成员患有重病。须由县级以上医院出具病史材料(近两年内的病史

材料有效)，并说明病情。

h)“大额医疗费支出”指家庭成员因患重病所导致的近一年内大额医疗费用的自费支出，须提供

县级以上医院出具的病史材料及已支付的医疗费收据。

i)“遭受自然灾害”指家庭因遭受严重的自然灾害等情况，导致家庭经济受到严重损失，造成日

常生活发生困难。由乡镇(或街道)民政部门出具受灾情况证明。

7.家庭成员中凡符合以下情况(学生本人除外)的，必须提供经济收入情况证明，要求如下：

1)有工作单位——必须由工作单位开具“收入证明”(见附表1)并加盖单位公章。2)务农——必须由村委会及乡镇民政部门开具“务农证明”(见附表2)。3)个体经营——必须由工商管理部门开具就业情况及收入情况证明。4)退休和养老——必须由相关管理部门开具“养老金证明”。

5)失业——必须由街道(或乡镇)的劳动保障部门出具“失业证明”并注明领取失业金情况。6)8．秋季学期开学第一周，申请学生须将本表交给学院辅导员。

以上解释权归上海大学学生成才服务中心

2012年7月

附表1：收入证明

兹证明系本单位(填写“劳动合同制”、“劳务派遣”、“非全日制”)用工，身份证号码为，于年月进入本单位工作，现工作岗位为，现任职务为。近1年(时间以开具本收入证明之日起推算)，该员工在我单位的税后年总收入(包括基本工资、奖金、补贴、加班费、年终奖、分红等)为人民币￥元(大写：万仟佰拾圆角分)。

上述情况属实，特此证明。

单位名称(公章)：

经 办 人：

电话：日期：

注：此证明材料仅用于我校学生申请家庭经济困难认定，请贵单位配合如实开具，谢谢。

此 虚 线 不 用 裁 剪

附表1：收入证明

兹证明系本单位(填写“劳动合同制”、“劳务派遣”、“非全日制”)用工，身份证号码为，于年月进入本单位工作，现工作岗位为，现任职务为。近1年(时间以开具本收入证明之日起推算)，该员工在我单位的税后年总收入(包括基本工资、奖金、补贴、加班费、年终奖、分红等)为人民币￥元(大写：万仟佰拾圆角分)。

上述情况属实，特此证明。

单位名称(公章)：

经 办 人：

电话：日期：

注：此证明材料仅用于我校学生申请家庭经济困难认定，请贵单位配合如实开具，谢谢。

附表2：务

农证明

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