医保审报相关说明_医疗保险报审管理
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号： 000042021/2009-07317主题分类：
入库日期： 2009-07-01
文号：机构： 市人力资源和社会保障局 日期： 2009-07-01
关于印发《关于进一步加强城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批及管理工作的意见（试行）》的称： 劳社〔2009〕77号
区劳动和社会保障局，各社保经办机构，各有关单位：
《关于进一步加强城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批及管理工作的意见（试行）》，印发给你们，贯彻执行。
二〇〇九年五月二十六日
关于进一步加强城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批及管理工作的意见（试行）
武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（武汉市人民政府令第164号）、《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》（政［2007］84号）和《武汉市行政审批制度改革领导小组关于公布实施的非行政许可审批事项办事时限、程序、收费的通知》（武审改字［2007］3号）有关规定，现就进一步加强基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简“两定”）审批管理工作提出如下意见：
一、审批原则
坚持标准，公开审批，统筹规划，合理利用医药资源，加强监督管理，适应医疗保险事业发展，满足参保人员就医和药需求。
二、定点条件
（一）依法取得卫生行政管理部门核发的《医疗机构执业许可证》；或依法取得食品药品监督、工商行政管理部门核的《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》。
（二）遵守我市基本医疗保险有关规定，遵守卫生、食品药品监督、工商和物价管理的有关法律法规。
（三）依法与全体职工签订劳动合同、办理社会保险并按时足额缴纳社会保险费。
（四）制定管理规章、岗位责任、员工培训等制度，并成册可用。
（五）计算机网络具备与我市基本医疗保险结算系统连通的条件，医疗收费实现计算机管理，具有专职计算机操作和护人员。
（六）正常经营一年以上且无被查实的违法违规行为。
（七）医疗机构和零售药店租用服务场所的剩余时间分别不少于5年和3年。
（八）医疗机构应同时具备以下条件：、符合区域医疗机构设置规划，符合医疗机构评审标准（综合医院和专科医院符合医疗机构等级评审标准，其他医服务机构应符合相应的医疗机构基本标准）。、医疗机构从业人员具有符合规定的执业或上岗资格。综合医院和专科医院原则上每个科室至少配备1名专职副高以上任职资格的执业医师，并配备相应数量的药师和护师。
综合医疗机构业务用房使用面积不少于1000平方米，布局合理；承担住院医疗任务的医疗机构必须有卫生行政管理门核定的编制床位批文，住院床位数一般不少于20张。
（九）零售药店至少应配备执业药师1名。药品销售服务区面积不少于100平方米，经营范围至少包括西药、中成药中药饮片。
（十）市劳动保障局根据本市医疗保险事业发展需要规定的其他条件。
三、申报材料
（一）提交《武汉市城镇基本医疗保险定点医疗机构申报表》或《武汉市城镇基本医疗保险定点零售药店申报表》。
（二）提供《医疗机构执业许可证》正副本原件，并提交复印件；或提供《药品经营许可证》、《营业执照》副本和《品经营质量管理规范认证证书》原件，并提交复印件。
（三）提供职工花名册（注明参保状态）、劳动合同和上月社会保险缴费单原件，并提交复印件。
（四）提供专业技术人员任职资格证书和执业证书原件，并提交复印件。
（五）医疗机构还应提供上年度逐月门诊、住院诊疗服务量及费用统计表、转诊转院统计表和医院制剂清单。
（六）提交单位管理规章制度。
（七）提供医药服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同原件，并提交复印件。
（八）申报单位所处地理位置图。
（九）市劳动保障局规定的其他资料。
四、申报和审批
市劳动保障局根据“两定”工作需要，适时向社会发布“两定”公告，申报单位在规定时间内提出申请。
已定点医疗机构的分支机构及本部之外的院区应单独提出定点申请，经批复同意定点方可纳入医保结算。零售药店以店为单位定点，不连锁定点。
（一）申报
申报单位从武汉劳动保障服务网（网址：）下载《武汉市城镇基本医疗保险定点医疗机构申报表或《武汉市城镇基本医疗保险定点零售药店申报表》，按要求填写后，按顺序装订成册，连同有关资料一并报辖区社经办机构。
辖区社保经办机构（含东湖分局，下同）负责指导申报和资料审阅，对不符合要求的申报资料，在收到申报资料之日0个工作日内退还申报单位。
申报资料基本合格的，辖区社保经办机构在收到申报资料之日起20个工作日内组织实地查看。实地查看不合格的，还申报资料；基本合格的，辖区社保经办机构将汇总统计表和申报材料集中报市劳动保障行政管理部门。
（二）审批
市劳动保障行政管理部门负责受理各社保经办机构集中报送的申报资料。申报资料不合格的，在收到申报资料之日起个工作日内退还社保经办机构，并出具书面意见；申报资料基本合格的，组织实地查看。实地查看不合格的，申报资退还社保经办机构，并出具书面意见；实地查看合格的，按程序进行审批。
市劳动保障行政管理部门自集中受理申报之日起90个工作日内，制发批文和证牌。
五、“两定”单位医保结算系统建设
市医疗保险中心、市劳动和社会保障信息中心负责“两定”单位医保结算系统建设。新增“两定”单位自获得定点资之日起10个工作日内，应主动向市医疗保险中心、市劳动和社会保障信息中心申请开通医保结算系统，并按要求配做好有关工作。
六、变更、限期整改和注销
（一）变更
“两定”单位名称、地址、执业范围和公立医疗机构法人发生变更，应自相关行政管理部门批准变更之日起一个月内填写变更申请表（网上下载），提供相关单位或部门同意变更的有效
批文及相关资料，并提交复印件。
辖区社保经办机构负责审阅，对不符合要求的，在收到申报资料之日起10个工作日内退还相关资料，停止结算，直取消定点资格。申请变更资料基本合格的，辖区社保经办机构在收到申报资料之日起20个工作日内组织实地查看。地查看不合格的，退还变更资料，停止结算直至取消定点资格；基本合格的，辖区社保经办机构提出初步意见后报市动保障行政管理部门。
市劳动保障行政管理部门负责受理并审核各社保经办机构集中报送的变更资料。变更资料不合格的，在收到申报资料个工作日内退还社保经办机构，并出具书面意见，停止结算直至取消定点资格；变更资料基本合格的，组织实地查看实地查看不合格的，变更资料退还社保经办机构，并出具书面意见，停止结算，直至取消定点资格；实地查看合格的提出审核意见，按程序进行审批。
市劳动保障行政管理部门自受理变更之日起20个工作日内，制发批文并换发“两定”资格证副本。
（二）限期整改
“两定”单位发生下列情形之一的，责令其限期整改。整改期限为3个月。整改期间，停止结算其医药费用。所有违行为和停止结算期间所发生的费用医疗保险基金不予支付，已支付的费用由社保经办机构全额追回。、无正当理由拒绝为参保人员提供医疗保险服务或提供过度服务的；、为参保人员提供医疗保险服务时，出现医药差错或事故，并经有关单位和部门认定，造成不良社会影响的；、由于“两定”单位工作人员违规或不当行为，造成医保基金支出或参保人员个人支付费用增加的；、其他违反医疗保险政策规定的行为，但情节较轻的。
整改期满，由整改单位提出恢复医保结算申请，报辖区社保经办机构。辖区社保经办机构对其整改情况进行检查，并据检查情况提出恢复医保结算或取消定点资格的初步意见，报市劳动保障行政管理部门确定。
（三）注销（或取消定点资格）
有下列情形之一的，取消定点资格，并收回证牌：、被吊销或注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》之一的；、除公立医疗机构外的“两定”单位法人变更的；、违反我市医疗保险政策规定，情节严重，影响恶劣的；、单位欠缴社会保险费连续3个月，累计达到6个月的；、拒不参加或不配合劳动保障部门组织的检查或年审的；、经市劳动保障局检查或年审不合格的。
取消定点资格的单位及其法人，自取消定点资格之日起2年内不得再次申报定点。
七、定点资格期限
定点医疗机构有效期为5年，定点零售药店有效期为3年。有效期满前3个月，定点单位按申报和审批程序，向辖区保经办机构提出申请，经市劳动保障行政管理部门审查合格的，重新确认、换发“两定”资格证副本；审查不合格的限期整改直至取消定点资格。
八、日常管理和监督检查
市劳动保障局全面负责“两定”单位的管理和监督检查工作，制定检查方案，通报检查情况。
市医保中心、市医疗保险稽核办公室按工作要求负责落实专项检查、重点检查及稽核工作。
市劳动和社会保障信息中心负责检查和维护医保结算系统。
各社保经办机构负责辖区“两定”单位管理，参与各项检查。
实行“两定”单位年检制度，由市劳动保障局负责组织实施。
九、本文下发之前已经确定的“两定”单位，本年度内原则上都应达到本文规定的要求。
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