辩证认识冠状动脉病变的解剖及功能学评价_冠状动脉解剖学简介

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辩证认识冠状动脉病变的解剖及功能学

评价

浙江大学医学院附属第二医院 作者：王建安

冠状动脉（简称冠脉）的解剖学评价是指通过影像学来判断冠脉是否狭窄及狭窄程度，主要有冠脉造影、血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描技术（OCT）、冠状动脉血管CT造影（CCTA）、血管镜等。功能学评价是指对狭窄影响远端血流程度的评价，无创功能学评价包括：临床表现、心电图、运动试验、负荷超声、动静态ECT；有创功能学评价包括：冠状动脉血流储备分数（FFR）、血流储备（CFR）、微循环阻力指数（IMR）等。根据临床数据显示人群到了一定年龄冠脉都会出现一定的狭窄病变，但是解剖学上的病变不一定能够带来功能上的改变，所以临床医生首先要从无创性功能学评价（如临床表现）开始对患者进行评价，而不应急于实施有创性的解剖学评价。

解剖学评价手段中，CCTA目前已逐渐应用于临床，未来几年内也将得到发展，因此作为心内科的医生有必要学习、掌握这项技术。钙化是动脉粥样硬化的早期指标，CCTA可以敏感地检测冠脉钙化，可以对狭窄程度做出可靠的定量分析；最重要的是，它是可靠的阴性排除性检查，可检测患者未来心血管事件风险，是一项高性价比的检查手段。IVUS和OCT主要的差别在于分辨率不同，OCT分辨率较高，可在近似于组织学水平上，诊断和评价冠状动脉斑块，但是OCT组织成像深度小于IVUS。

功能学评价中，运动试验很多医院都有相关设备，但是由于各种因素，往往结果与实际情况有所偏离。运动试验的衡量标准主要：

1、BRUCE方案，>85％年龄预期的最大运动心率，ST段水平型或下斜行或抬高≥1mm是在QRS波之后至少60-80ms，运动能力用运动代谢当量（METs）表示。

2、DUCK平板运动评分公式：运动评分＝运动时间－5×（ST段偏移的毫米数）－4×运动心绞痛指数。运动心绞痛指数：未出现心绞痛为0，出现运动心绞痛为1，因心绞痛停止运动为2；评分≥-11，为高危人群，评分≥+5为低危人群。运动试验结果的混淆因素有：静息时ST段压低，束支传导阻滞，β受体阻滞剂治疗，心房复极波，ST段改变的解释。负荷超声是评价运动前后各心室壁的活动情况，可以用腺苷等药物替代运动（8-10分钟），加用超声造影剂更好的显像，操作过程可参考活动平板的运动试验方案。SPECT运用于心肌缺血的诊断：心肌血流灌注量、侧枝循环的功能、心肌细胞活力；心肌梗死的诊断；心肌病、室壁瘤的鉴别诊断。

冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对病变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。经过长期的临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的一个公认指标。FFR改进了临床的决策：评估病变的严重程度→指导治疗→评估治疗的效果。

解剖学和功能学评价同等重要，介入医生一定要避免重解剖而轻功能，应当遵循“从无创检查到有创检查，形态学评价和功能性评价相结合”的原则