住院 病人意外事件危险因素评估表_跌倒危险因素评估表

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住院病人意外事件危险因素评估表

（事件类别：跌倒□坠床□ 自伤□ 管路滑脱□ 其它）

一、病人信息

病区________床号________姓名________性别________年龄________住院号________诊断________

二、评估表

项目 年龄 意识 感觉 精神 行动 药物 其它

病情

＞75岁或＜10岁

认知异常 视觉异常 躁动、燥狂 重度抑郁、焦虑 需要协助（人或物）

使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等）

实际分值

记分 1 1 1 4 4 1 1

得分

备注：

1．根据病情，选择评估的意外事件项目（在相应的事件类型选项框内打勾）。2.总分≥4分提示为高危人群。

三、预防措施落实：

预防措施

使用手标带 使用床栏给予保护 使用保护性约束 使用相应的警示标牌 开具陪护证，由家属陪护 告知病人及家属有关注意事项 落实相关护理记录 其他：

落实情况（打√表示）

首次评估日期____年____月____日时间________评估护士签名____________ 护士长签名__________时间________科护士长签名__________时间________

四、随访情况

随访日期

转归日期

撤消

患者目前 评估分值

转科

预防措施落实

情况

建议

继续随访出院

死亡 撤消

科护士长 签名