内蒙古自治区卫生厅关于进一步做好医院评审工作的通知_内蒙古自治区卫生厅

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内蒙古自治区卫生厅关于进一步做好医院评审工作的通知

文号:内卫医管字〔2012〕761号

各盟市卫生局，各旗县（市、区）卫生局：

为贯彻落实《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》、《内蒙古自治区医院评审专家管理实施办法（试行）》、医院评审标准实施细则等相关文件，切实推进和指导各盟市开展好新一轮医院评审工作，现就进一步做好医院评审工作要求通知如下：

一、提高认识，统一思想，科学规划，大力推进医院评审工作

医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，也是落实公立医院改革政策措施的重要手段，医院评审工作对于促进政府对医院实施宏观管理和分类指导，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系具有重要意义。各盟市卫生局要组织广大医务人员、管理人员认真学习、全面领会医院评审的有关文件精神，通过深入开展医院评审工作，促进各医院全面推进公立医院改革，加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医院运行效率，适应人民群众日益增长的医药卫生需求。各盟市卫生局在承担医院评审初评工作之前，要全面了解本地区的医疗机构设置情况，明确辖区内医院的功能、种类、数量、规模和布局，通过评审促进医疗资源的优化配置和合理利用。

二、严格按照医院评审的制度、标准开展评审工作

各盟市要将医院评审作为加强医院管理和医疗服务监管的一项基本制度，按照“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则，形成科学合理、运行有效的医院评价制度体系。建立健全以医院自我评价为基础，以周期性评审和不定期重点检查为主要形式，以书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评

价为主要内容，政府、医院、第三方机构和社会多元评价相结合的医院评审制度；强化医院自身保障医疗安全和持续改进医疗质量的主体意识，建立有效的院内质量监测和改进机制，建立健全院内医疗质量保障体系。

1.自治区卫生厅和医院评审委员会负责全区三级医院评审和二级甲等医院评审，发布各级各类医院评审结论，并将评审结论以适当方式对社会公示；

2.各盟市卫生局组织辖区内各级各类医院认真学习、研究、落实卫生厅陆续下发的《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》、《内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》及精神病、妇产儿童、肿瘤、传染病等三级专科医院评审标准实施细则（2012年版）相关文件；

3.各盟市卫生局负责成立盟市级医院评审委员会，组建和管理评审专家库，组织评审专家及各医院的培训工作，各评审委员会要设立办公室负责本辖区内的医院评审工作，委员会主任要由卫生行政部门的主要负责同志兼任。盟市卫生局和医院评审委员会负责辖区内三级医院和二级甲等医院的初评和申报，评审并做出二级乙等医院及不合格和一级医院评审结论。盟市卫生局要按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案；对于医院提交的评审申请材料进行审核，作出是否受理评审申请的处理意见，在受理评审申请后，明确初评、评审时间和日程安排，从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作，在评审专家组上报对该医院的评审报告后，按评审权限将评审结果报自治区卫生厅。各盟市卫生局要在评审周期内，组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价；

4.自治区级、盟市级评审专家组要在评审结束后5个工作日内，完成包含评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；被评审

医院的评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等内容的评审报告，并经评审组长签字后提交给评审委员会办公室；

5.各级各类医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准实施细则，结合医院实际，开展自我评价,认真填写《内蒙古自治区医院评审申请书》，完成自评报告，接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价。

三、建立医院质量常态评价机制

1.健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。自治区卫生厅将逐步建立健全专科质控评价机制，计划2013年开展全区三级各类专科医院的评审评价工作，针对医院的专科技术水平、服务能力和医疗质量开展日常评价工作，促进医院加强专科水平和能力建设，并将日常评价结果作为不定期重点检查的组成部分纳入医院评审总分；

2.建立信息化的医院质量常态评价机制。各盟市卫生局要组织辖区内各级各类医院使用好卫生部“医院质量监测系统（公共邮箱：ygcggyx@163.com密码：6946623

联系地址：内蒙古呼和浩特市新华大街63号院8号楼

邮编：01005

5附件：1.内蒙古自治区医院评审申请书

2.内蒙古自治区医院评审手册

抄送：卫生部医疗服务监管司，各二级以上综合、专科医院2012年7月12日