病案科室在新世纪中的管理职能_病案管理科科室简介

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病案科室在新世纪中的管理职能

我国卫生部于一九八二年四月发布的《医院工作制度》中第六节《病案管理制度》中第一条规定：医院必须建立病案室，负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。又于九九五年七月发布的《医疗机构评审办法》中规定了二、三级医院不论其为综合、中医、中西医结合、民族、专科、康复、疗养等医院在科室设置中病案室为必备科室，并被归人医技科室。在新建医疗机构中病案科室也为其组建的科室之一。相关法规确定在医院科室序列中应有病案科室的序列位置。

随着现代医学科学建设的飞跃发展，作为医院病案信息管理科室是依然故我，还是改革管理模式，现在临床医学、预防医学、基础医学、医院各级管理工作，社会各项医疗服务工作都不同程度同医院病案有关密切的联系，因此充分满足病案信息的要求更为急切和紧迫。发挥病案信息管理工作新的借阅职能，质量控制职能，教育研究职能、开发职能是当前信息时代的关键，它是克服和转变单

一、被动、传统、机械的管理方式，使病案信息更全面，更广泛发挥它的特殊功效，教育功效，科研功效，社会功效及媒体功效。不断更新管理观念，摸索管理规律，积极适应新形势管理要求，是病案信息管理职能的价值体现。

一、病案管理职能转变的必要性: 新世纪社会的发展，推动了医学与信息的进步，促使病案管理职能的深化改革，1996年国际病案大会主题为“卫生信息管理未来”明确了病案管理工作的任务和目标，病案信息将转化为卫生信息，病案管理仅以归档、存贮借阅的服务方式也在变化和发展，新的职能逐步产生。新的形势下，病案科室改革原有的管理方式，巩固已有的病案管理经验，实施新的管理职能，是探索和发展病案信息管理新的领域的有效举措。

二、信息管理职能的实施方式:(一)借阅职能: 按需借阅不只是单纯被动“坐堂待客”式的借阅，应根据使用者的具体情况实施主动灵活的服务工作:

1、根据使用者的专业、特点、要求对病案资源进行有计划的收集、查阅、按需分类选择，及时将信息在短期内提供使用。

2、开展预约电话联系，针对性的上门服务方式借阅。

3、改变古板，保守的接待方式，应提倡主动，高效的接待方式，对待查阅人员，特别是社会使用者首先理解他们提阅的心理障碍，耐心细致解答咨询各种与病案查阅的问题，适 时进行病案查阅知识的宣传和解释，同时给予正确的引导，达到帮助及满足对病案要求的目的。

4、职能过程中将新的学术见解，新的科研成果，以简明快速的形式，将信息提示给使用者。该职能不仅拓展原有的借阅范畴，也体现出病案管理者的业务素质的水准。

(二)质控职能: 医学技术的不断发展，促使医疗信息高质量的快速运转，注重医疗信息的质量和交流，是医院及社会各类使用者的重点要求。因此，信息质量的控制和评价也成为病案科室管理工作的中心环节。

1、实行医生岗位培训:制定《病案首页规范填写要求》及病案资料管理规定，发放临床科室，力求各级医生了解和熟悉，确保各类信息项目的完整性、准确性。

2、质量缺陷反馈法:以不同形式进行病案质量及病案管理的知识讲座，提高临床各级医师病案质量管理意识，反馈缺陷项目，制定评分标准，有效控制病案信息的缺陷问题。

3、质量调查计分评分法:检查病案首页填写是否与病历内容一致，对填写质量作出评论实施检查考核计分评审。

4、实行自控、互控、院控三级管理:住院医师按信息填写标准自控，科主任审评，各科室互评，最后病案科室复评。既提高病案信息质量，又促进临床医疗管理工作。

5、信息管理审核:病案科严格执行审核制度，对各项信息坚持长期的常规检查，确保各类使用者获得信息的完整性、科学性、真实性。

(三)研究教育职能:如何使信息质量具有更全面，更高水平是病案科室面临的主要任务。1.应接合发展的现状，根据使用者的要求，将医疗信息按综合性、专科性(专题性)。其它性分类待查。2.利用存贮的病案资源，有计划的积累、查阅、检索。以科学的管理手段形成一次文献，并有针对性专业性的因需研究，再通过学术及管理技能的再处理，’形成具有代表性的二次文献，三次文献成为最具实用价值的科学信息。3.如何使医生、教师、科技人员、学生、进修生善于利用医疗信息这又是当今病案科室面临的重要问题:要求不仅要加快提高病案管理者本身的管理能力和业务水平，同时应开展医院各类各层使用者的信息知识及信息管理知识教育。努力为临床科室提供各项医疗指标。整理了建院以来的医疗统计资料，做到了门诊、病房医疗统计档案化管理。

(四)病案统计人员的工作长期处于分工不明确，有些环节工作互相推卸责任。根据这种情况，实行了岗位轮换制度，使每个人都体会到了科内各岗位工作的难度，通过互帮互学每个人都能胜任各项工作，又都有一技之长，大大地提高了工作效率及病案管理质量。

三、按等级医院的标准规范病案科的管理

病案科成立后，首先建立了各种规章制度及工作职责。《病案管理制度》、《病案借阅制度》、《病案质量奖惩制度》、《病案科各级工作人员工作职责》，并制定了《病案书写规范手册》及《病历书写评分标准》等。在工作中严格执行各项规章制度及工作职责并使其不断完善。病案科为解决院病案丢失问题，又做了如下病案管理规定:(一)与住院收费处建立出院病案交接手续。

(二)与挂号室建立门诊首页及出院记录交接手续。(三)出院病案数目核对准确后，才能归档人库。

(四)病案管理人员严格执行借阅制度，谁出的病案谁负责追回。做到责任到位。经过全科人员几年的努力，在我院进行三级评审时，问卷调查的评委对我们提供病案的迅速、准确无误给予很高评价。

四、按等级医院评审标准狠抓病案质量 病案科按照医院病案委员会及医务处制定的《病案书写规范手册》、《病案书写评分标准》的要求，对各科出院病案进行了全面规范化管理，包括首页填写规范化，住院病历、病程记录、首程记录，必须有诊断依据及具体的计划方案，人院前三天及手术后三天的病程记录、交接班记录，住院一个月以上的病程小结及出院记录，三级查房、各种报告单的粘贴等内容进行检查评分，并严执行病案奖惩制度，与奖金挂钩，每月评比一次上报医务处。并作为对医师转正、晋升职称的评选指标之一。为此我院病案质量逐年提高。全院病案甲级率从1997年的51%逐步提高到92%以上。20世纪末，我院的病案管理及医疗统计工作均达到了三级医院的标准。

五、全面改善病案科的工作条件及设备

(一)、病案科现在的工作环境宽敞、清洁。设有病案整理室、疾病编码、病案阅览室、统计室、计算机工作室，主任办公室及病案库共有13个房间，大部分装有空调设备。并做到安全、卫生责任到位。1999年被医院评为“社会治安管理工作成绩突出先进单位。”

(二)、采用先进设备，改进工作条件病案、统计原来只有一台386计算机。由于机型老，内存少，硬盘小而导致运行速度慢、性能差，许多软件不能运行及安装，而且原有的病案软件版本较低，其性能也不令人满意，更换软件及购置机器是病案统计工作的当务之急，在医院领导大力支持下，目前我们采用了名骏病案统计管理系统软件，(网络版)其性能较好，尤其院内各种报表能为医院即将实行二级核算提供满意的服务。目前病案统计人员可以使用多台计算机在局域网上同时工作。病案科的工作环境及设备在三级医院评审时得到专家的赞扬及院外来人的好评。某医院病案科虽然起步晚，经过几年的努力能达到三级医院的评审标准。由于院领导观念更新了，加强病案管理工作，从人力、物力各方面给子病案科大力支持，及全科同志齐心协力，忘我的工作使这家医院病案科达到了规范化管理。

（三）开展二次文献，三次文献的服务工作，该职能不仅要求管理者具备较高水平的管理技能和熟悉的业务水平，还应有计划、有目标性的组织，聘请有较高学术造诣的专家、学者参与。

(四)再开发职能病案信息科室的管理宗旨是运用各种手段全面发挥医疗信息资源，满足各类使用者需求。当今的信息服务不是管理者与使用者之间的供求关系，管理者本身既是开发者也是使用者，以超前主动的管理开发手段代替滞后被动的服务方式是再开发职能的主要目的。

四种职能在管理行使过程中，有时是单独实施，有时是综合发挥，它们之间是相互联系，互促互进，以达到取佳管理效果，还须在实践中逐步加强。

病案科室在医院的角色，应定位于主动服务，在科主任的带领下，利用先进的病案信息管理和高科技设备实现病案信息管理最大限度的使用，并服务于所有的人。