寿险公司后援集中后调查风险管控的简析_企业风险管理调查问卷

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寿险公司后援集中后调查风险管控的简析

太平洋人寿保险股份有限公司 陆坚

摘要：保险公司后援集中营运在我国属于新生事物，势必对我国保险公司现有营运模式的各个方面形成冲击。本文仅针对目前流行的保险公司后援集中作业模式与调查风险管控之间存在的问题进行探讨。

关键词：后援 集中 调查 风险管控

随着信息技术的运用，在承保、理赔等领域实施集中式管理的优势愈加明显：第一，可是承保、理赔技能和专长在公司内部实现低成本的共享；第二，可有效控制业务风险。目前，发达国家的寿险公司都在承保、理赔等领域实现了不同程度的集中式管理，集中式管理已成为国际保险行业的通行做法。随着我国寿险市场消费需求量的持续快速增长，国内大多数寿险公司也均在研究并着手建立集中营运的“大后援”模式，以满足业务快速发展对其营运管理所提出的统一、规范和高效的要求。

寿险公司后援营运中心的建立根本改变了其以往分散的营运作业模式，将核保、理赔、保全、契约等部门职能以及人员从各分支机构分离出来，建立专业作业层，集中管理，集中使用。而分支机构作为客户接触层，其主要职能也逐渐向销售以及客户服务转变。但为专业作业层服务的调查职能及其人员仍在基层分支机构。业务和行政管理上的不统一，必然会产生风险。

一、后援集中改变了调查作业的流程及模式

在寿险公司后援集中前，实行的是分散的营运模式，其各分（支）公司都有自己的销售、客户服务等前线部门以及核保、理赔、保全、调查等后援部门。而且，后援部门的调查与审核岗位人员都在一起办公，遇到疑难案件，能随时沟通商量。当遇到调查工作人手不足时，审核岗位的人员还能及时提供支援，调查人员与后援审核人员的联系非常密切。此时的调查流程是：审核人员提出书面的调查要求，调查人员接受调查任务，待完成调查任务后再将结果反馈给审核人员。调查工作的开展比较有序。

后援集中后，寿险公司的营运模式发生了巨大改变，对于那些已拥有众多分支机构的大中型保险公司而言，由于流程管理变化涉及到责权利的重新分配，因此它对原有寿险公司的调查操作模式产生了冲击。各地分（支）公司原有后援审核部门及人员整合到统一的后援营运中心后，行政和业务管理关系就不再隶属于原来的分（支）公司，而分（支）公司调查部门的业务性质则决定了其工作人员必须直接面对客户和在遇到案件时必须迅速到达现场，因此该部门和人员的行政和业务管理关系不可能统一整合到后援中心而必须仍然隶属于各分（支）公司。这样，尽管后援集中后调查流程与原先的并无多大改变，但由于调查人员与后援审核人员不再隶属于同一行政领导，使得调查人员只能通过书面公文所记录的文字信息中 １ 领会上级审核人员的意图，而无法通过面谈，更准确地掌握审核人员的要求，开展有针对性的调查。

二、后援集中后的调查风险问题

后援集中后，审核人员脱离了一线的实际，仅根据传真或电脑传送的原始资料指导开展调查工作，缺乏直观的第一印象。尤其是对于案件的调查，由于所获得的均为传来的第二手材料，中间极有可能存在信息传递偏差等，为审核人员的赔案处理埋下了风险隐患。

（一）重要的调查内容要素无法掌控

对于调查案件，后援审核人员的所有信息均来自于调查人员的调查报告。当审核人员对案件有疑问时，只能从调查人员的文字报告中去寻找答案，对排查的医院是否记录完全、访情况是否记录完整、现场调查是否存在遗漏、摘录的材料是否完整和取证材料是否真实准确等重要的调查内容要素无法全面掌控。而这些不仅会影响审核人员对案件认识的全面性，还会导致其做出不合适的审核结论甚至是错误的审核结论。

（二）影响了对调查进展的及时掌控

调查作为保险理赔的重要环节，其进展的快慢直接关系到服务的质量和品牌。由于后援集中后审核人员与调查人员不在同一部门工作，平时的联系主要依靠电话进行，影响了审核人员对案件调查进展的及时掌控。

（三）对各地的调查环境不了解

后援中心建立后，审核人员全部集中在中心，除少数是从各地分支机构整合上来的外，大都没有在基层的实际工作经验，对各地的调查环境不甚了解。譬如医疗保险，上海地区能从医保部门了解到参保人员近一年的医保就诊资料，而浙江地区就无法获得这方面的信息等，导致审核人员无法正确、及时地指导基层调查人员开展调查工作，调查效率低下。

（四）现行考核机制对调查工作的影响

寿险公司后援中心建立后，对分(支)公司工作考核的重心进一步向保单销售和客户服务倾斜。分（支）公司的调查人员数原本就比较少，后援集中后，调查人员的数量和经费进一步减少，客观上制约了调查人员对案件深入调查，极易引发一系列不可控风险。

三、对寿险公司后援集中后调查风险管控的思考

（一）加强软、硬件建设，不断完善规章制度，完善KPI体系

后援集中后的调查风险管控是一个全新的课题，国内至今尚无可供借鉴的成功经验，各家寿险公司目前均在摸索中寻求突破，以期从制度、考核等方面防止调查风险的产生和扩大。

在系统建设方面，通过建立调查管理系统，推行调查人员日志管理，系统考核。在日常工作中，结合具体案件，从有利于后援工作的角度出发，提出改进意见供各调查部门参考，以便不断优化和完善调查系统的操作功能。

总体上建立起可评估、可测量、可操作的调查工作绩效监控KPI（Key Performance Indicators，即关键业绩指标）评价体系，加快信息系统支持自动获取相关绩效指标的实 ２ 现，同时根据KPI管理规范的要求，监测评价各调查人员的工作质量、效率好成本，提升调查工作的组织管理水平。

进一步完善反馈机制，以利于各分支机构的自我管理，如太平洋人寿上海营运中心每月通过向所辖范围内各分公司印发《上海营运中心理赔情况汇总表》、《等待机构处理案件明细》等数据资料的形式，进一步加强了与各相关分公司的联系。就中心提起的调查案件，上海营运中心定期与有关分公司进行沟通，并通过分公司的调查专员给予具体调查人员以专业指导及对案件调查进展情况进行管控。通过定期反馈，为分（支）公司对所属调查员进行考核提供参考意见。

在不断摸索创新的过程中，进一步实行对操作流程的制度化、规范化和系统化。在案件提调、意见反馈、机构联系等方面制定相应的SOP（Standard Operation Procedure，即标准作业程序，以此来防范风险。例如，对提请调查内容所使用的文字进行规范，对不同调查案件的调查范围进行规范，对调查执行情况的反馈时间进行规范等。

（二）可考虑试点实行营运中心独立调查人制度

鉴于目前各寿险分（支）公司均仍保留调查部门，但后援营运中心没有设立相对应的职能部门的实际，可考虑试点实行营运中心独立调查人制度。笔者认为，独立调查人对管控后援营运中心理赔调查工作的风险可起到以下几方面的作用：

1.独立调查人作为营运中心的调查力量，不仅可对案件调查提出调查意见，必要时还可参与对个别重大、疑难、复杂案件的调查，甚至可独立开展调查工作。

2.独立调查人与案件的直接调查人员随时保持联系，对案件调查的进展可及时掌握，提高了效率，减少了因反馈不及时而产生的风险。

3.独立调查人对已完成的调查案件进行复查，发现问题可及时纠正，并可会同公司有关部门对发现的存在弄虚作假行为的人员予以严厉惩处。

4.理赔、核保、保全和调查作为不同的专业，它们的业务内容也各不相同。独立调查人就后援中心需调查的案件，可提出专业意见供中心审核人员参考，以便于中心审核人员更好地指导相关的调查人员实施调查。在案件的调查过程中，独立调查人还可通过不同的途径，给予相关调查人员直接或间接的专业指导。

（三）科学设计组织架构，从流程、人员管理等方面进行全方位的变革

根据以往的实务经验，90%左右调查案件的风险是可通过完善制度、设立独立调查人等方式来实现管控的。由于目前各保险公司对调查工作的管理依然是建立在营运分散作业的操作模式的基础上，从而决定了上述应对风险的方式只是对现有流程的优化和修补，导致目前仍然有将近一成的调查案件风险无法得到有效管控。要彻底解决调查风险的管控问题，需要根据集中营运的要求建立一套科学的操作模式，从流程、观念、人员管理方面进行全方位的变革。例如，可考虑调整人员考核结构，使得后援营运中心对调查人员的考核有一定发言权，即对调查人员进行集中管理，在人事上隶属机构（分公司）管理，在业务上，可实现机构、３ 中心共同管理。又如，可重新考虑调查部门的定位。调查部门和调查人员不再是隶属于分、支公司的部门，而是作为营运中心的外派部门，在行政管理和业务考核上，不再接受分、支公司管理，而是直接隶属于后援营运中心。

陆坚，中国太平洋人寿保险股份有限公司 高级核赔主任

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