医院管理评价指南_最新医院管理评价指南

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医院管理评价指南（2008年版）

（感染控制相关内容摘录）

为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南。

一、医院管理

（一）依法执业。

1．严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。

2．严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。

3．不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

4．专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。

5．按照规定申请医疗机构校验。

6．按照规定发布医疗广告。

（二）组织机构和管理。

1．医院管理组织机构设臵合理，满足管理工作需要。

2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。

4．建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。

5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。

（三）人力资源管理。

（四）应急管理。

1．有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。

2．承担突发事件紧急医疗救援任务。

3．及时、妥善处理医院突发事件。

（五）信息系统。

（六）财务与价格管理。

（七）后勤保障管理。

（八）医疗仪器设备管理。

（九）院务公开管理。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）医疗质量管理组织。

1．建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。

（二）全程医疗质量与安全管理和持续改进。

（三）医疗技术管理。

（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进。

（五）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

2．手术科室医疗质量管理与持续改进

（1）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

（2）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

（3）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

3．门诊工作医疗质量管理与持续改进

（1）门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。

（2）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

4．急诊医疗质量管理与持续改进

（1）急诊科独立设臵，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。

（2）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致感染实行监控。

6．感染性疾病科管理

（1）感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。

（2）严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（3）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

7．临床检验质量管理与持续改进

（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设臵，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

8．病理质量管理与持续改进

9．医学影像质量管理与持续改进

10．药事质量管理与持续改进

（1）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

（2）建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

（3）加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

11．输血质量管理与持续改进

（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

12．医院感染管理与持续改进

（1）根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

（2）根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。

（3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

（4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。

（5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。

（6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

（7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

（8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

（9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

（10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。

（11）加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

13．病案质量管理与持续改进

14．介入诊疗质量管理与持续改进

（5）建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。

（6）环境保护与个人防护达到标准。

15．血液净化质量管理与持续改进

（3）严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

（4）血液透析机与水处理设备符合要求。

（5）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（五）护理质量管理与持续改进。

1．护理管理组织

三、医院安全

（一）医疗服务安全。

1．开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。

2．落实医疗服务安全监督、分析、评价和改进工作。

3．建立医疗纠纷防范和处臵机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。

4．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

5．有明确的患者安全目标，并组织实施。

（二）建筑、设备、设施安全。

1．医院基本建设符合规划要求。

2．建筑符合《综合医院建筑设计规范》。建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

（三）危险物品及要害部门安全。

四、医院服务

（一）维护患者合法权益。

（二）服务行为和医德医风。

（三）服务环境和服务流程。

五、医院绩效

（一）社会效益。

4．履行公共卫生职能，开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，开展重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援任务。

（二）工作效率。

（三）经济运行状态。

六、部分评价指标

（一）法定传染病报告率。

（十三）清洁手术切口感染率。

（十六）医院感染现患率。

（十七）医院感染现患调查实查率。

（三十九）医疗器械消毒灭菌合格率。

七、三级综合医院评价指标参考值

（一）法定传染病报告率100％。

（十三）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

（十四）清洁手术切口感染率≤1.5％。

（十七）医院感染现患率≤10％。

（十八）医院感染现患调查实查率≥96％。

（二十二）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

（四十）药品收入占医疗总收入比例≤45％。

（四十三）医疗器械消毒灭菌合格率100％。