医院感染暴发报告表_医院感染暴发效果报告

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医院感染暴发报告表

开始时间：___________________年___________________月___________________日至年月日

发生地点：医院病房

感染初步诊断：医院感染诊断：

可能病原体：医院感染病原体：

累计患者数：例感染患者数：例

患者预后情况:痊愈例，正在治疗例，病危例

可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、血液体液（）、医疗器械（侵袭性操作）（）、不明（）；传播途径：

感染患者主要相同临床症状：、感染环境卫生学影像学检查结果（X光、CTMRI、B超）： 感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰氏染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：

暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、需要总结的经验等）：

报告单位：填表人：报告日期：联系人电话（手机）: 详细通讯地址与邮政编码：

填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。