十九自查医院感染与持续改进_医院感染持续改进

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十九、医院感染管理与持续改进

（分值18，自评合格17。其中核心条款1，自评合格1。不合格1。）医院根据国家有关法律、法规、规范、标准，建立感染管理组织、感染管理部门，制定落实医院感染管理各项规章制度、措施，标准工作流程。建立、健全二级医院感染管理组织，有明确的职责与管理权限，有感染管理实际工作能力的专职人员，建立相关的工作制度及记录文件。制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，2014年开展一次医院感染现患率调查，现患率调查率〉96%，现患率≦10%。开展综合性监测和目标性监测（主要有手术切口目标性监测、导尿管相关尿路感染目标性监测以及住院病历抗生素使用监测），医院的新建改建与扩建方案，认真履行审核、审查职能。医院建筑布局、人流、物流基本符合感染控制原则。建立健全了隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病、耐药菌的相关制度与措施。隔离标识清楚，隔离的防护用品配备齐全。有合适的空气净化措施。建立有手卫生制度和合格的手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂），有手卫生监测检查及医务人员手卫生执行情况记录。制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。医院感染重点部门包括手术室、产房等临床基础科室的管理得到强化，制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与措施，存放及用后处理符合相关法律法规要求。建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄露、扩散的应急处理预案。按卫生部医疗质量管理与控制指标管理的有关规定，医院每年对医院感染指标进行分析统计。

不足：但我院部分设施还未完善，消毒供应室暂时未能建立、但我院与威远县人民医院签定了无菌包消毒灭菌协议，污水处理监测记录还不完善，限于医院无新生儿病房，重症监护室还未正式开科。