包虫病个案调查表_地方病个案调查表

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包虫病个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口

1.一般情况

1.1姓名：

1.2身份证号码：

2.1.3性别（1）男（2）女

1.4年龄（岁）：

1.5体重（kg）：

1.6 民族（1）汉族（2）满族（3）壮族（4）蒙古族（5）维吾尔族

（6）藏族（7）其他

1.7职业（1）农民（2）牧民（3）学生（4）干部（5）工人（6）屠宰场工作人员

（7）其他

1.8家庭住址：

1.9居住地：省市县（区）乡村

2.临床症状与体征

2.1肝区肿痛（1）有（2）无（3）不清楚

2.2咳嗽（1）有（2）无（3）不清楚

2.3咳血（1）有（2）无（3）不清楚

2.4头痛（1）有（2）无（3）不清楚

2.5癫痫发作（1）有（2）无（3）不清楚

3.实验室检查

3.1血常规

3.1.1白细胞计数（l）正常（2）升高

3.1.2嗜酸性粒细胞（1）正常（2）升高

3.2免疫学检查

3.2.1皮内试验（1）正常（2）阳性

3.2.2 IHA（1）正常（2）阳性

3.2.3 ELISA（1）正常（2）阳性

4.影像学检查

4.l B超

4.1.1肝脏囊胂样病变（1）无（2）有

4.1.2脾脏囊肿样病变（1）无（2）有

4.1.3肾脏囊肿样病变（1）无（2）有

4.2 X线

4.2.1肺部圆（椭圆）形阴影（1）无（2）有

4.2.2其他部位阴影（1）脑（2）脾（3）肾

4.3 CT

4.3.1颅脑囊肿阴影（1）无（2）有

4.3.2肺部囊肿阴影（1）无（2）有

4.3.3肝脏囊肿阴影（1）无（2）有

5.流行病学资料

5.1在牧区工作、生活（1）是（2）否

5.2到过牧区（1）是（2）否

5.3与牧区狗接触（1）无（2）偶尔（3）密切

5.4在牧区吃生菜、喝生水（1）无（2）有

6.既往治疗史

6.1囊肿摘除手术（1）无（2）有

6.2药物治疗史（1）无（2）有调查者单位：调查者：

审查者：调查时间：年月日