个人调查问卷NEW_幸福指数调查问卷new
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调查表编号：（审核员填写）
被调查人姓名，工号，车间
所在企业名称
联系方式（电子信箱或QQ号）
女职工劳动保护调查问卷
您好！
《女职工劳动保护特别规定》实施两年了，为更好地保护女工身心健康，维护女工合法权益，本量表拟对《特别规定》实施情况进行调查，请您回答以下问题。您提供的信息仅用于研究女职工劳动保护现状，为改善政策提供依据。感谢您的合作与支持！本调查表解释权归中华全国总工会所有。
中华全国总工会女职工专家委员会
一、基本情况：
1.年龄（周岁）
2.文化程度：①小学及以下□, ②初中□，③高中或中专□，④大专□，⑤本科及以上□
3.婚姻状况：，①未婚（有男友□，无男友□）②已婚□③失偶（离婚□，丧偶□）④保密□
4.户籍所在地:省市（县）乡
5.户籍类型：①农业□②非农业□
6.工种或岗位，目前岗位的工作年限年。7.是否与企业签订合同：①有□（合同期限），②无□。
二、女职工劳动保护情况
8.您是否接受过劳动安全卫生知识培训①是□②否□
8.1培训方式①培训班□②讲座□③宣传材料□ ④宣传片□ ⑤网络□
8.2培训次数①在岗定期培训（1次/2年□，1次/年□），②上岗前培训□
9.您的岗位是否接触到有毒有害物质？①是□②否□
9.1企业是否告知您的岗位是有毒有害岗位？①是□②否□
9.2如何告知？①口头□②书面□ ③合同中告知□
10.企业是否发放个体防护用品?①是□②否□ 10.1 发放哪些防护用品?①口罩□②手套□ ③耳塞□
11.单位是否安排您参加女工体检？①是□②否□ 11.1体检间隔时间多长？①1次/年□②2次/年□③1次/2年□④不定期□
三、生育时工作情况（如果您工作期间有生育请填写）
12.您怀孕时的工作岗位
13.怀孕期间您平均每天的工作时间
14.您怀孕期间是否离职不工作了？①是□②否□ 14.1 如果是，请问离职原因?①自行要求离职□②被单位辞退□ ③说不清楚□
15.您怀孕时是否值过夜班？①是□②否□
16.您怀孕时您的工作量是否减轻？①是□②否□
17.您怀孕期间进行的产前检查时，企业是否扣工资？①是□②否□
18.您是否有过流产史?①是□②否□ 18.1 如果是，①是自然流产□②人工流产□ 18.2 自然流产次数①1次□②2次□ ③3次及以上□ 18.3 流产后休息天数天
19.您生孩子休多少天产假？天
20.哺乳未满1周岁的婴儿期间，是否加班？①是□②否□ 20.1.是否从事夜班劳动？①是□②否□
21.单位是否安排喂奶时间？①是□②否□
22.您在企业是否遭受过性骚扰？①是□②否□ 22.1如果是，骚扰来自：①同事□②上级□③其他人员□
四、女职工从事禁忌劳动情况
（一）女职工从事禁忌劳动的情况
23.您是否从事重体力劳动?①是□②否□ 23.1日常工作负荷是否超出您的承受能力?①是□②否□
24.您的日常工作中是否有负重劳动?①是□②否□ 24.1最大的负重量公斤，负重次数次/工作日。
（二）月经期从事禁忌劳动情况
25.月经期是否需要从事重体力劳动?①是□②否□
26.月经期是否在低于5度的工作环境中作业?①是□②否□ 26.1如果有，每个工作日低温作业时间?小时/工作日
27.月经期是否在低于12度的冷水中作业?①是□②否□ 27.1如果有，每个工作日冷水作业时间?小时/工作日
28.月经期是否曾经在2米以上的高处作业?期①是□②否□
（三）孕期从事的禁忌劳动
29.孕期是否接触有毒有害化学物作业?①是□②否□ 29.1接触的有毒有害化学物有
30.孕期是否在低于5度的工作环境中作业?①是□②否□
31.孕期是否全班工作在高于33度的工作环境中作业?①是□②否□ 31.1如果有，每个工作日高温作业时间?小时/工作日
32.孕期是否在高强度噪声环境作业？①是□②否□ 32.1噪声强度为，32.2每天噪声作业时间?
33.孕期是否在强烈振动的环境中作业?①是□②否□
34.孕期工作班是否需要频繁弯腰、攀高、下蹲的作业?①是□②否□
（四）哺乳期从事的禁忌劳动?
35.哺乳期是否接触有毒有害化学物作业?①是□②否□ 35.1哪些有害化学物?
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