关于黄州区医保_医保公司

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关于黄州区医保、新农合运行情况和村卫生室基药工作情况汇报

我区基本情况：黄州区处湖北东部，辖8乡镇（办事处）116个行政村，总面积 里，总人口，全区生产总值完成**元，同比增长**%，会固定资产投资完成**元，增长**%；财政收入完成**亿元，其中一般预算收入**亿元，增长**%；农民人均纯收入达到**元，增长**%，城镇居民人均可支配收入达到**元，增长**%。是湖北省大别山试验区县市之一。

医改启动以来，区领导高度重视，紧紧遵照国家和省市部署，结合实际，强化措施，加大投入，稳妥推进医改各项工作扎实有效开展。现将2014年相关工作汇报如下： 努力提高保障水平，切实促进全民健康

一、2014年新农合整体运行情况：

（一）、新农合参合及筹资情况

今年全区新农合参合人数****人，参合率为**%。全年应筹集合作医疗基金*万元，其中个人收缴资金**万及中央*万已到位、省级补助资金到位**万；市、区级财政匹配资金及民政资助和计划生育独生子女资金**元。

（二）、新农合基金使用情况

2014年新农合共补偿基金**万元，总使用率为**%。全区新农合基金累计受益**万人次，其中，普通住院补偿**人次, 补偿****万元；住院分娩补偿**人次，补偿**万元；门诊统筹补偿**万人次，补偿***万元；补偿血液透析及慢性病**人次，补偿**万元。补偿万元以上**人，达到封顶线10 万**人。大病统筹基金使用率为**%，门诊统筹基金使用率为**%。

从补偿情况看（不含分娩），住院医疗费用实际补偿比为**%。其中：乡级**%，区级**%，市级**%，省级**%，省以上**%。

从费用负担情况看（不含分娩），次均住院费用为**元，其中：乡级**元，区级**元，市级**元，省级**元，省以上**元。

从转诊率看,全区转诊率为**%.（三）医改指标完成情况

1、基本药物医保报销政策情况：《黄州区2014年度新型农村合作医疗制度实施方案》中明确规定《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《湖北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，住院补偿比例提高5个百分点。

2、一般诊疗费执行情况: 我区8所乡镇卫生院（社区卫生服务中心均实施了基本药物零差率销售，我区村卫生室全部开展实施基本药物零差率销售，均按相关政策文件，支付其一般诊疗费。

3、农合支付政策情况: 我区2014年严格执行《黄州区2014年度新型农村合作医疗制度实施方案》按政策规定，2014年实际为各定点医疗机构共补偿基金**万元，新农合基金累计受益**万人次，其资金已全部拨入各定点医疗机构及患者手中，无截留、无挪用。

4、农合付费方式改革的执行情况：目前我区支付方式实行按项目付费与总额控制相结合的付费方式，通过与医疗机构签订服务合同，要求区级医疗机构次均住院费用不得超过**元，乡级不能超过**元，对其次均费用的重要指标的控制，已达到合理控费。

二、主要做法

（一）严格监管，规范使用基金，规范医疗机构补偿机制

1、规范定点医疗机构管理。新农合基金安全合理使用的关键是监管，实施新农合制度以来，我区始终把监管工作放在第一位，把预防新农合基金流失当作新农合工作的重中之重来抓，完善了监管体系，健全了对定点医疗机构的全程监督、动态管理机制。与各定点医疗机构签订了《新型农村合作医疗定点医疗机构服务合同》，严格执行目录内用药制度，严格控制药品及诊疗项目使用率。加大监管力度，有效防止了违规、违纪行为发生，得到了广大参合农民的好评。

2、严格执行信息直报制度。规定定点医疗机构在接受参合患者住院后，于当日必须将住院病人信息、发生费用录入新农合管理软件，如果月底审核时发现住院病人未及时录入，补偿费用由定点医疗机构承担。

3、加强上报材料审核。制定新农合审核标准，管理中心审核人员严把审核关，对定点医疗机构上报的每一份医疗费用材料进行逐一审核，坚持“四查四核实”：查病人，核实是否“冒牌”；查病情，核实是否符合补偿规定；查病历，核实有无“造假”；查处方，核实用药是否规范。对不合理用药、检查、收费的情况坚决予以扣除补偿金，补偿费用由定点医疗机构承担。

4、深入基层调查核实。继续加大基层调查力度，派专人不定期、高密度的对各定点医疗机构的参合农民住院情况进行核查，核对参合患者身份、核实在院情况，检查定点医疗机构医疗行为，在检查中发现违规行为绝不姑息，严肃处理。

（二）调整方案，扩大参合农民受益面

根据中央、省、市新农合统筹补偿方案框架要求，继续以扩大参合农民受益面为目的，结合我区实际情况，经反复测算，调整出台了住院及门诊统筹方案。2014年，各级财政对新农合的补助标准从每人每年的300元提高到390元；新农合统筹补偿封顶线由8万元提高到10万元；各级定点医疗机构的补偿比例、慢性病大额门诊、门诊统筹的补偿比例及封顶线等也都相应合理提高。

（三）公开透明，真正做到取信于民

合管中心本着公平、公正、公开的原则，时时接受领导和社会的监督。坚持实行合作医疗补偿公开、公示制度。在合作医疗经办机构和定点医疗机构实行农民参合的权利和义务公开、医疗机构服务项目公开、用药目录公开、药品价格公开、举报电话公开、补偿名单及补偿金额公示，实施阳光作业，提高工作透明度，赢得群众信任。

三、存在问题

（一）区级及区外住院病人大幅增长、次均住院费用居高不下。住院病人大幅增长突出表现区级医院，区级医院今年上半年较去年同期增长了**%，同时次均费用达到了**较去年同期增加了**元，同时担负着分流病人的乡镇卫生院病人却相应减少了**人，降幅为**%，既增加了病人的经济负担，又加大了新农合基金透支的风险。截止上半年大病统筹基金的使用率达到了**%，即使不考虑后半年住院病人继续增长的情况下，仍将出现新农合基金透支风险。

（二）各级定点医疗机构网络信息建设整体进展缓慢。

（三）监督管理难度增加。监督管理的好坏是新农合能否取信于民，保障基金公平、安全的关键。而目前医疗机构过度医疗、过度检查以及保护性医疗的问题突出，监督不完善，致使一些参合患者的医疗费用比未参合者的费用高，影响到合作医疗资金的使用效率。同时门诊统筹的开展，监管范围扩大到全区各个村级卫生所，在监管的人力、物力的压力也不断加大。

另外，域外就医核实监管在新农合的监管上受经费及人员等限制，监管几乎为空白，而随着各地骗保等恶性案件时有发生，此类监管急需解决。

四、下一步工作重点

（一）加强对定点医疗机构监管，降低资金透支风险。

1、加大对区级住院率、次均住院费用控制，确保资金不透支。

2、提高乡级医疗机构住院率，做到合理分流病人，将能在基层卫生院治疗的病人，留在卫生院，减轻农民负担，缓解区级住院压力。

3、督促乡级定点医疗机构对村级医疗机构的监管。上半年我区门诊统筹已补偿资金**万元，较去年同期增长了**%，门诊统筹基金使用情况同样严峻，要求各乡级定点医疗严格执行与管理中心签订的服务协议，严查弄虚作假，发现问题及时处理，务必确保门诊统筹资金不透支。

（二）进一步推进网络信息化建设

加大投资力度，推进网络信息化建设进程，力争实现新农合管理信息系统与定点医疗机构服务对接运行，实现网上在线审核、及时结报、实时监控和信息汇总。

（三）加大新农合稽查力度，形成高压态势，确保新农合工作持续稳定健康发展。对各定点医疗机构不按《服务合同》履行义务或违规操作的，严格按照《服务合同》条款和《违规违纪责任暂行规定》执行，绝不姑息。域外就医核实监管工作，参照兄弟县区经验，委托第三方进行核实，此项工作目前正在进行中。

（四）加大新农合制度宣传工作，办好“德政民心工程” 继续加大新农合宣传力度，利用宣传单、板报、橱窗、专题讲座等多种形式，宣传新农合制度，办好“德政民心工程”，为2015年新农合筹资做好准备。

五.城镇居民医疗保险

2014年参加城镇居民基本医疗保险 **万人，个人缴费**元，中央财政补助**万元，省级财政补助**万元。基金支出**万元，其中统筹基金支出**人次**万元，慢性病统筹支出**万元，个人帐户门诊支出*万元。