集团化思考_集团化特征

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关于医院集团化的思考

一、医院集团化的国家政策及导向：

2010年7月2日，李克强副总理在全国医改专家会上强调：要本着‚上下联动、内增活力、外加推力‛的原则，积极有序推动公立医院改革。加强大医院与基层医疗卫生机构的长期对口联系和分工协作。

2010年7月6日在武昌召开的湖北省卫生系统深化医药卫生体制改革工作会议上：

湖北省卫生厅厅长焦红：鼓励城市大型三甲医院组建医疗集团和医疗联合体。鼓励部省市大型医疗机构托管一般医院。

湖北省卫生厅书记杨有旺指出：创新公立医院发展模式。在以城市大型三甲医院为核心，以县级医院为主体，积极在省市县探索组建医疗集团，实行统一领导、统一管理，实现资源共享。

2010年7月22日，在鄂州市召开的湖北省公立医院改革试点工作会议上：

卫生部马晓伟副部长指出：优化资源配臵。中央、省、市、县级公立医院和基层医疗卫生机构的帮扶指导，在这个基础上建立分级医疗机制。

张岱梨副省长指出：要抓住公立医院改革的核心。公立医院改革的核心就是创新体制、机制。另外要研究探索建立与基层医疗机构的分工协作机制，按照分级医疗，双向转诊，提高医疗服务的协调性、连贯性和整体性的思路来研究这个机制。2010年的全国卫生工作会议指出：‚卫生改革的根本目的是要不断增强卫生事业的活力。医院的深化改革关键在于更新观念，主动适应形势，在经营机制、服务模式、竞争方式等方面实行战略性转变

江苏省省委常委、杭州市委书记、市人大常委会主任王国平指出：推进名院集团化办医，落实科学发展观、破解人民群众‚看病难‛问题，意义极其重大。名院集团化办医是一个难解之题、必解之题。在推进名院集团化办医的过程中，会遇到名院‚牛奶‛会不会稀释、医疗费用会不会增加、医院的业务能不能吃饱、公立医院改革会不会走偏方向等疑虑和担心。

二、医院集团化的国内联结方式和运作模式

改革开放以来，在中国卫生界出现两次医疗资源重组高峰。第一次是80年代．第二次是90年代至今。

第一次医疗资源重组是以医疗协作联合体为主要形式的，以解决城市医院看病难和住院难为目标，终结于医疗资源的丰富、规模的扩大、供求的改变、利益的冲突；

第二次医疗资源重组是在第一次医疗资源重组基础上的螺旋上升，起源于市场经济体制的不断发育、医院竞争的日趋激烈，尤其是城镇医疗体制改革的不断深化、区域卫生规划的实施、医疗服务体系、卫生管理模式、医院运行机制及各种利益关系的改变。目标是适应市场经济和卫生改革的需要，合理配臵卫生资源，发挥规模效益，提高竞争力，建立优质、高效、低耗的卫生体制，促进卫生事业的发展，更好地保障人民健康。医疗集团的建设成为第二次医疗资源重组的主要模式，因为其借鉴了企业集团的经验，比较容易从组织形式、管理方法等方面取得突破．也确实能解决资源重组的许多问题。目前在全国许多城市已经开始组建医疗集团，寻求医院发展的新路子。

1、松散协助型

以1996年12月组建的南京市鼓楼医疗集团为代表。该集团以鼓楼医院为中心，以地域优势和学科专业优势为纽带，联台周围专科医院组建而成松散协作型医疗集团。集团内部实行检查、会诊、转诊等合作，以协约管理为主要形式，没有隶属关系，相互联合的各个单位法人、产权、人事、分配等方面仍各自为政，经营上独立自主。

2、联合兼并型

以上海瑞金医院和天津市第一中心医院医疗集团为代表。被兼并医院纳入核心医院统一管理，建制撤销，产权转移，人员合归；被联合医院由核心医院派员直接参与管理。并在学科建设、人才培养、医疗技术等方面给予指导和支持，被联合医院原隶属关系不变、产权关系不变，医院级别不变、收费标准不变、人事归属不变。集团内医疗资源共享。

3、松散联合型

介于以上两者之间，是医疗联合体方式的深化发展。以2000年陆续成立的北京市天坛，宣武、友谊等七家医院组成集团，以天坛等实力型三甲医院为核心，以地域优势为纽带，以‚大‛联‚小，联合市、区、地段医院．以表决制方式对集团进行全方位的管理与评估，各成员医院是独立的法人单位．集团负责区域内统一组织，调整医疗服务模式、专业结构业务发展方向等带有全局性的工作，核心医院发挥骨干医院的作用．主攻高精、尖技术，无偿向集团中其它医院提供管理培训．业务进修，技术指导，并实现先进医院设备共享、有偿使用。

4、联谊经营型

以上海华山医院华山神经外科（集团）医院和辽宁沈阳博爱齿业集团为代表。集团以学科、专业优势为纽带，以连锁经营为形式，分设几个医疗点，实施统一的医疗护理常规、服务标识、服务标准、经营行为．实行‚连锁店式‛经营。

5、资产重组型

以沈阳东方医疗集团为代表。集团1987年组建．以资本运作为纽带．以社会需求为导向，以重组为形式，以生殖医学和脑显微外科为龙头，是一家以法人持股为基础，由不同所有制医疗机构和一个实业公司组建的资产重组型医疗集团，全民、集体和私有（古外资）三种所有制形式并存。医疗集团现有下属7个二级法人单位，实行董事长领导下的院长负责制、干部聘任制、用人合同制、效益工资制和资产统一调配有偿使用制，保证集团整体运营与二级法人单位独立经营的统一性和协调。

目前医疗集团组建的主要矛盾是产权问题。组建医疗集团是借鉴‚企业化管理．集团化运作‛的机制，医院产权应是医疗资源重组的基础，而目前医疗集团组建的主要矛盾是，除资产重组型外，产权问题没有得很好地解决，因而其内涵以及运作方式均与企业集团有本质的区别。医疗集团并非是以不同资产控股形成的金字塔垂直控股形态，菱形医疗机构无法依据产权关系统一行使‚五方面权力‛（即统一行使出资者所有权职能，统一投资决策，统一配臵资源，统一调整集团内部企业化结构，统一负责国有资产的保值增值），因而集团对成员单位缺乏真正的约束力，运作难到位，生命力欠佳，如鼓楼模式，由于成员间为协约式管理，因而在重大设备投资、后勤社会化服务等方面涉及单位利益均无法达成一致意见，集团‚有其名，无其实‛；实行药品统一招标采购，成立中心洗衣房、制剂中心、动力设备中心等，均因集团并非法人主体而无法兑现。

根据国务院八部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》精神，实施区域卫生规划．提高全市总体医疗水平和健康保障水平，合理配臵医疗资源，合纵连横，组建医疗集团势在必行。组建医疗集团在政策上可借鉴上海市《关于组建医院集团的试行办法》和‚五项基本条件‛和‚集约发展、优化组台、批准设立‛三条原则。目前，公认的可行方式有以下三种：

一、北京模式 成立区域性松散联合型医疗集团、即地域为纽带，城区一家三级医院为核心，联合区域内市、区、社区医院，打破医疗机构行政隶属关系和所有制限制，组建医疗集团，形成覆盖区域、辐射县乡的区域性医疗保健网络。集团下设管委会，负责区域内医疗机构的统一组织和协调工作，如调整医疗服务模式、专业结构，确定业务发展方向等。核心医院发挥骨干医院的作用，向集团中其它医院提供管理培训、业务进修、技术指导、会诊转诊、简化转院手续，并借助三级医院的技术、人才、设备优势，实现先进医疗设备、资源共享、有偿使用，发挥一、二级医院的人力优势，促进社区医疗、保健、预防工作，提高抢救水平，为群众提供方便、优质的医疗服务。

二、鼓楼、瑞金模式 成立大型非营利性医疗集团，即联合一院、二院、妇幼保健院和儿童医院，以地域和学科优势为纽带（四家医院都处于市区黄金地带，直线距离不超过五百米，综台实力强且各有优势，实行优势互补、资源共享。意义在于集中优势资源‚做大、做强、做精‛，减少四家医院之间的内耗，解决资金短缺投资重复、设备使用率不足等问题，集中力量发展重点学科，提高疾病防治能力和医院竞争力，探索医院后勤服务社会化，促进医院达标。为防止出现鼓楼等模式由产权关系未理顺而出现的弊端，集团应成为一级法人（是否可代表国有资产），设管委会或董事会，下设办公室等综台部门，负责集团内成员单位院级领导的聘任、考核；制定集团发展方向、重点、大型设备购臵等决策方案；负责药品采购供应、后勤保障，使后勤从成员单位的工作中分离，便于集中精力抓医疗，轻装上阵。同时尽可能降低医疗成本，使病人真正‚花较少的钱．得到较好的医疗服务‛。对成员单位的考核兼顾效率、质量和效益，兼顾重点学科的发展情况和人才培养情况，鼓励成员单位间服务的创新与竞争。成员单位为二级法人，在集团领导下独立经营，成员间本着平等务实、互助互利、发展提高的原则，逐步实现医疗、技术、科研、教学、培训、设备、后勤服务等的全面联合，成员间在专科投入、发展方向上各有、互不干扰。如集团内泌科以一院为主，二院泌尿科以维持现有水平和门诊以及解决常见、多发病为主，心内科以二院为主，妇产科以妇幼院为主，其他专利同样如此各有侧重。成员单位间统一印制检查单、住院单，可互设专科、专家门诊，院间会诊作院内会诊看待，人员培训、专题讲座、继续教育、教学活动等统一安排，实验设备有偿共享，努力使集团逐步建成为技术精湛、功能齐全、服务优质、行风高尚的医疗‚航母‛。

三、华山模式 以重点优势学科为纽带，跨地域建立‚连锁型‛专科集团，最大限度发挥优势学科的效益。如四院肿瘤科、三院烧伤科等有较大优势，宜兴、常州、漂阳、靖江等设立连锁点，统一医疗护理常规、统一服务标识、统一服务标准、统一经营行为。

三、医院集团的国际运作模式和联结方式

（一）医院集团的经营管理模式。美国、新加坡、韩国和我国的医院产业集团（医院投资管理公司）采用的经营管理模式大体有五种：

第一种是医院集团（医院系统）所属的医院由集团直接经营管理的模式。这种模式是由集团直接投资开办或购买、兼并医院，然后由集团自己直接经营管理。用这种模式经营管理的医院，是医院产业集团的基础，是集团的核心层。常称这种核心层医院为集团总部医院。集团凭借总部医院为后盾，采用其他经营模式，逐步扩大集团规模。第二种是合同经营管理模式。这种模式是由医院管理公司与医院的产权人签订经营管理合同，接受业主委托经营管理医院，管理公司无须对医院建设投资，只负责医院的经营管理工作，承担合同条款规定的经营亏损风险。在经营合同期间，医院使用集团的名称、标志，加入集团市场营销网络系统，医院集团指派包括职业院长在内的各部门主要管理人员。按集团既定的经营决策、管理方法、操作规程，进行医院的日常经营管理，以保持达到集团所确立的医疗技术服务质量标准。合同经营期内，医院集团收取经营管理费。第三种租赁经营模式。

第四种是合作联营模式。这种模式是由医疗产业的不断成长，医院集团不断增多，那些独立经营的医院处于不利的竞争地位。为了求得医院的生存和发展，那些独立经营的医院自愿地联合起来，采用统一公认标志，执行统一市场营销策略，统一的质量标准，与那些大的医院集团相抗衡，这就导致了合作联营医院集团的产生。这是一种松散的组织，它们之间保持财务独立。合作联营的主要目的是创造整体形象，增强营销宣传力度和互相间转送病人，联合行动所需费用由成员医院分摊。

第五种是集团特许经营模式。集团特许经营是医院集团向外让渡特许经营权，允许受让者医院使用该集团的名称、标志、管理模式，加入该集团的营销网络，成为该集团成员。但，受让者在产权上和财务上保持独立。不受集团控制，受让者向集团支付特许权使用费。

（二）医院集团的联结方式。医院集团的联结方式有三种选择： 第一种是经济合同关系纽带。第二种是股权关系纽带。第三种是管理服从关系纽带。

第三种可以使医院之间表现出整体状态。没有统一的管理，医院集 团就无法存在。

1、统一管理是医院集团的根本特征。是指医院集团的管理机构对集团所属成员医院的经营管理活动实行统一指挥、指导和协调，这种管理具有强行性的性质，并非任意选择，集团所属成员医院负有服从管理的义务。统一管理的松紧程度，可能有所区分。

2、股权关系纽带（资本纽带）是联结医院集团的最重要方式。实行股份制、统一经营、分级管理、按资本份额分担风险、享受收益、机会均等建立的医院集团经营管理模式，可以使医院集团统一管理更稳定化、持久化。

在我国以法人医院互相参股，或以一些有实力的医院对其他医院控股，以资产-利益作为纽带，形成利益共同体，组建起医院集团。可以根据核心医院对其他医院参股额的多少，在医院集团内部形成紧密层、半紧密层和松散的多层次的组织结构，便于医院集团内部资产、医疗服务、经营管理的一体化，以利于形成在医院规划投资建设，技术开发与教育培训、医疗技术会诊、市场开发与保护上的统一功能，以资产-利益为纽带组成的医院集团，无论在医疗技术服务上，内部管理上和经济收益上均会高于以服务产品纽带、合同契约纽带等联结方式形成的医院集团。因此，应以积极态度创造条件，使以资产-利益为纽带的医院集团尽快发育，这是医院产业集团走向未来的关键。

3、合同式联结是建立医院集团的简便易行方式。

合同式联结是医院集团采用的另一种联结方式，是以不触动医院 原来财产权为前提。在合同基础上形成与医院集团的管理关系。这是医院管理从医院经营机构向集团管理机构的转移，通过统一管理，创造规模效应，减少费用，降低成本，提高医院的管理水平，增加医院的盈利。更重

四、医院集团化的原因分析

1、医院产业现状，要求医院集团化发展

卫生部部长高强曾直言不讳地承认：‚我国的卫生事业发展存在着不协调、不全面的问题，卫生体制改革滞后，运行机制存在偏差，群众‘看病难，看病贵’的问题还比较突出‛。

2、旧的体制遗留问题纷繁复杂、严重制约了医院发展

由于宏观经济环境变化和社会保障制度变革；社会经济快速发展等原因致使我国医院面临着补偿严重不足，必须在满足社会对卫生服务需求的同时，通过扩大服务数量、降低经营成本等方式获得维持正常运转必须给养。国内医院基本处于自给自足的状态。医院之间的竞争也由人才、技术的竞争，演变为比设备、比建设、比广告的高消耗竞争。面对极大的竞争压力和生存危机，医院重视‚经济效益的现实意义‛某种程度上已经超过了对其社会效益的重视。据统计目前国内70％的一、二级医院，50％的三级医院处于亏损状态。医院对人才、技术、科研、创新等立足之本的忽略，对于片面经济效益不惜高消耗的盲目追寻，使医院的长远发展危机四伏。

3、我国卫生资源配臵结构不合理，现有医院集团体制尚不完善

目前我国公立医院在医疗服务市场占据了主导地位，医院资源90%集中在公立医院，但全国医疗机构中（包括个人诊所）有近半数为民办营利性医疗机构，医疗卫生资源分配不合理；局部地区恶性竞争时有发生。

我国现有医院集团形式上多以资金、技术、设备、经营为纽带，实行契约式的横向联合。这种形式在一定程度避免了同级医院间的恶性竞争，同时医院间可以互通有无，更大限度地发挥设备、资金、人力资源的服务效用。但不可否认，同级医院间经营状况、技术水平、资金储备等条件相当，互补能力有限。分级转诊、紧急救护、社区保健等科学的医疗服务很难形成体系；医院人力资源的可持续发展受限。群众‚看病难、看病贵‛；医院生存难、发展难。究其根源在于旧有医院体制落后、管理方式老化、资源配臵不合理。纵观卫生事业发展，医院管理体质改革迫在眉睫，医院集团化发展已经成为医院产业健康发展的客观要求。

4、医院产业发展需求医院集团化

医院产业发展必须适应市场经济体制，建立现代法人制度。当今市场经济时代，企业的集团化已成为企业发展的主航道。因为规模经营可带来低成本及高效益，并且可以实现高技术投入，激发创新，从而使集团化企业在激烈的市场竞争中立于不败之地。

医院集团化应借鉴企业集团化的成功经验，从医院实际情况出发，更新产权制度，组建医院集团建立现代法人制度。医院集团建立促使现代法人制度形成，适应市场经济体制要求，所有权、决策权、经营权分立明确，监督机制完善。确保国有资产的保值，维护了各方权益。

5、市场经济条件下，宏观经济政策变化要求医院集团化发展

政府投入方向、渠道发生变化。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出：‚我国卫生事业是政府实行一定福利的社会公益事业‛。公益性的本质是公众共同受益，政府的投入将主要用于健康教育、预防、重点学科建设、特殊病人的治疗与救护等，国家对医院的投入会逐渐减少。此外，市场经济条件下，商品按照等价交换原则进行交换。医院的非盈利属性以及医疗卫生服务的特殊性，决定了医院不能按照等价交换原则获取收入。而身处市场经济条件下的医院，必须按照市场经济原则支付各项成本支出。收支条件的不平衡，使医院发展寸步难行。这就要求集中有限的医院卫生服务资源，科学分配资源，使有限的资源效用最大化。医院集团化是整合卫生资源，适应宏观经济体制变革，建立现代企业制度的必由之路。

5、医院功能定位不清，病人分流难以形成要求医院集团化发展。医疗行政部门曾反复强调三级医疗网和三级转诊分流的要求，但目前的现状是：病人分流难以实现。其主要原因是：政府行政拨款减少，医院需依靠医疗收入维持生存和发展，经济利益的驱动导致大医院大病小病兼收并治，人满为患，不能有效地发挥设备和技术的优势，集中力量诊治危急重病人；中小医院也不顾技术和设备的不足，千方百计滞留危重患者，导致医疗过程中危害患者利益的事件屡有发生；或者中小医院大量设备闲臵。如果以大医院为核心组成医疗集团，可利用核心成员的服务规模、市场份额，与社会的广泛联系、良好的公众信誉和服务质量去影响、引导和带动中小医疗机构，充当规模发展和市场秩序协调者的角色，这样可以达到互通有无、优势互补、资源共有、利益共享的目的。因此，很多中小医院希望能够与大医院合作，利用大医院的品牌来吸引病人，利用大医院的人才和技术优势来提高自己的服务质量和管理水平，弥补自己的劣势。

五、对医院集团化的质疑

公立医院都走集团化的路子，期望做大做强，问题是医院未必是越大越好。规模做大了，质量能不能跟上是个问题，而且新医改并没有明确提到‚医院的集团化。‛

在很多地方，医院集团化初期通过轰轰烈烈的并购、托管等手段，在许多地方攻城略地，势头异常强劲。然而翻开硬币的另一面，情况却并不让人非常乐观，大肆外延式的发展虽然让财务数字扶摇直上，但医院的内涵建设和质量工作却日益成为短板，如果不再引起重视就有可能发展成为定时炸弹；而过多的企业式的并购行为造成了医院的专家资源和品牌资源面临过度稀释的局面。

上海市政府委托上海社科院部门经济研究所做过一个关于上海医院集团化的课题，调研报告认为：‚上海的医疗集团，普遍存在的问题是，核心医院和成员医院的关系没理顺，导致集团工作责权利分离，集团（集而不团），没有产生应有的规模效应，从外部因素看，由于条块分割，行政隶属部门不同，医保制度限制等原因，集团实际运作困难，如集团内部转诊很难真正展开，缺乏对成员医院的人事权等。‛

上海交大安泰管理学院博士生刘霞等刚刚完成的一项调查报告也颇能说明问题。他们将上海市被大型公立医院整合的11家二甲级医院，和未被整合的40家二级医院的指标，包括医疗质量、医院产出水平、医院规模以及财务状况等进行对照分析，结果发现，在医院规模、医院产出、财务状况这三个方面，被公立医院整合的二级医院，明显要优于未被整合的医院，但是医疗质量却没有改观，整合与不整合相差不大，甚至在病人好转率一项，未被大型公立医院整合的二级医院反而要胜过整合过的医院。

毫无疑问，医疗机构，无论是产权改革、集团化，还是其他经营管理模式创新，治病救人都是终极目标，医疗质量没有提高的前提下，公立医院追求集团化发展，显然是本末倒臵。

六、医院集团化展望

众所周知，产业是国民经济的骨髂，在一些经济发达中国家，如美国和新加坡医疗健康产业已经是国民经济中重要的产业，全球经济500强中美国有3家医院（健康）管理公司榜上有名，它们都经营管理着几百家医院，医院产业的集约化经营是医疗产业发展的趋势,也是医疗产业成熟的标志。在中国大陆真正的医疗产业正在逐步发育形成之中，借鉴发达国家的经验，尽快走上医院集团化的发展之路，可以比较快的推进中国的卫生改革和医疗产业化进程。以我国出台医疗机构分类管理制度为标志，中国大陆医疗产业已进入形成期，向成长扩张期发展过渡。这个产业像新星在升起，会以其强大的生命力不断地在生存中求发展，进而不断地走向完善成熟，之后进入成长期。产业成长过程也是一个产业的选择过程。优胜劣汰的竞争规律在这一过程中的作用尤其明显。同时，在产业成长期将有大批投资者可能涌入，使产业规模迅速膨胀，呈加速增长趋势。医疗集团化会有一个广阔的前景。