病人请假条_患者请假条

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XHTCM/RD-1023

请假保证书

安宁渠中心卫生院住院部：

本人系＿＿科＿＿床病人＿＿＿＿＿＿，本人及家属因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，住院期间＿＿＿请假回家。医师已告知了我目前的病情是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿如回家可能发生＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病变，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能发生的病变，病逝及意外后果，我愿意独自承担回家产生的一切后果，特声明与医院无关。并保证住院期间每天早晨10﹕00按时到达医院，积极配合医护人员查房及治疗，如未能做到以上几点，自动出院，特此证明。

请假人：值班医生：

请假日期：年月日时分

XHTCM/RD-1023

请假保证书

安宁渠中心卫生院住院部：

本人系＿＿科＿＿床病人＿＿＿＿＿＿，本人及家属因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，住院期间＿＿＿请假回家。医师已告知了我目前的病情是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿如回家可能发生＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病变，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能发生的病变，病逝及意外后果，我愿意独自承担回家产生的一切后果，特声明与医院无关。并保证住院期间每天早晨10﹕00按时到达医院，积极配合医护人员查房及治疗，如未能做到以上几点，自动出院，特此证明。

请假人：值班医生：

请假日期：年月日时分