呼吸系统6_第六篇呼吸系统
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第十三节 胸部损伤
一．损伤性气胸
（一）分类三种
A闭合性气胸（单纯性气胸）损伤后空气进入胸腔，伤口闭合，空气不再进出，伤侧肺萎缩。
治疗：肺萎陷30%以上需作胸腔穿刺抽气，应用抗生素预防感染。
B开放性气胸（开放性气胸）
病理生理：胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由进胸膜腔，伤侧肺完全萎缩，纵隔移位，健侧肺受压。呼吸时纵隔摆动。呼吸时气体往返于伤侧肺和健侧肺之间，呼吸死腔增加。
C张力性气胸：又称高压性气胸，肺或支气管裂口呈活瓣状，每当吸气时气体进入胸腔，呼吸时不能排出，故患侧肺进行性压缩，纵隔明显移位，健侧肺也受压迫，迅速发生呼吸循环衰竭致死。(xl2007-3-049)临床表现：呼吸极度困难，紫绀和休克。纵隔向健侧移位。伤侧肋间隙增宽，呼吸音消失，叩诊呈高度鼓音，广泛皮下气肿。(zy2004-2-098；zl2000-2-029)X线显示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出，抽后好转、不久加重(zy2001-3-056)自行车刹气的声音一句话:压力大!在伤侧锁骨中线第二肋间穿刺排气。闭式胸膜腔引流，抗休克、预防感染，必要时手术治疗。(二)治疗
A开放性气胸急救处理
1.变开放性气胸为闭合性气胸(zy2008-3-102；zl2004-2-092；zy1999-3-056)【典型考题】 男，18岁。自觉胸闷、气促10天，活动后加重。查体：左侧呼吸音明显减弱。胸部X线片示左侧气胸，左肺压缩40%，肋膈角可见小液平面。既往无类似病史。首选处理方法是 A.吸氧观察 B.胸腔闭式引流 C.胸腔镜探查 D.胸腔镜探查 E.开胸探查
答案：C 2.进一步处理(xl2007-4-091；zl2006-2-092；zl2005-2-091)（1）给氧、输血补液、纠正休克（2）清创、缝合胸壁伤口（3）闭式胸腔引流。
（4）疑有胸腔内脏器损伤或活动出血，则需剖胸探查，止血、修复损伤或摘除异物。（5）术后应用抗生素，预防感染；鼓励咳嗽排痰，早期活动 3.胸膜腔闭式引流的方法
闭式胸腔引流的一般位置：液体：腋中线和腋后线之间的第6-8肋间。液体在下
气体（气胸）：锁中线第二肋间。气体在上(zy2002-4-121；zy2000-3-54)引流管连接与插于水封瓶液面下的长玻璃管
4.张力性气胸的急救处理：粗针头第二肋间腋中线穿刺排气。(zl2007-2-090)对付高压气的好办法：穿刺排气就是放气。
二．损伤性血胸
（一）血胸的来源：肺、肋间血管或胸廓内血管、心脏和大血管。血当然来自血管
（二）损伤性血胸的病理生理：内出血 → 肺萎陷 → 纵隔向健侧移位 →不凝血或凝成血块 → 感染 → 脓胸(zy2008-4-010)成人血胸量≤0.5 I．为少量血胸，0.5～1.0L为中量，>1.0L为大量血胸。气胸、血胸最本质病生理就是压迫！
（三）进行性出血的判定: 征象如下(zy2007-4-011-2；xl2007-4-090；zl2005-2-090；zy2003-1-123；zl2003-1-227；zy2002-4-001)1.P ↑，BP ↓肌体失血代偿反应
2.经输血补液后，BP升而复降后又降，必有出血——诊断性治疗 3.Hb，RBC和HCT持续降低实验室检查
4.胸穿抽不出血液，但连续X线检查显示胸膜腔阴影继续增大影像学检查 5.闭式胸腔引流后，200ml ╳ 3每小时超过200 m1，持续3小时 【典型考题】 损伤性血胸的病理生理改变不包括 A.血容量丢失影响循环功能 B.压迫肺减少呼吸面积 C.推移纵隔使健侧肺受压 D.影响腔静脉回流
E.纵隔扑动增加心脏后负荷
答案：E
（四）心脏损伤 心包压塞（心包积血）的临床表现和体征：还是压迫
心包压塞三联征（Beck三征）：静脉压升高（CVP>15cmH2O或颈静脉怒张）(zy2008-4-011)
心音遥远
血压降低，脉压减小
记忆响静脉回流↓——静脉压升高
又影响动脉射血↓——血压降低，脉压减小 医生一检查——心音遥远
来个心包穿刺吧——确诊！
确诊靠心包穿刺（穿刺点位于剑突下左肋旁），彩超或二维超声心动图可辅助诊断(zy2004-3-102)【典型考题】 心脏压塞的临床表现除心音遥远微弱外还有 A.中心静脉压正常，动脉压低，脉压小 B.中心静脉压低，动脉压低，脉压小 C.中心静脉压低，动脉压低，脉压大 D.中心静脉压高，动脉压低，脉压大 E.中心静脉压高，动脉压低，脉压小
答案：E
三．肋骨骨折
第十四节 纵隔肿瘤 一．纵隔分区法
二．纵隔肿瘤好发部位
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