医保话题个人见解_个人怎么办医保

医保话题个人见解由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“个人怎么办医保”。

2016年医保九大热点话题

至2016年以来，医保的相关话题倍受群众的关注，本年度内有九大话题受到广大群众和相关人士搜索，分别为：“医保支付标准”，”大病医疗保险“，”医保目录“，”五险四险“，”医保异地结算“，”长期照顾险“，”医保支付方式“，”商业保险介入“，”两保合一“。经三大搜索引擎网站百度、360、必应的统计关键词的搜索量高达6764.8290万条。

一、医保支付标准

医保支付标准是医保基金支付医保目录内药品的标准。

全国各地积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等改革制度，将单纯的按项目付费向混合支付方式转变，医保支付标准制定过程中，一方面应吸取以前价格管制政策的经验和教训，另一方面应充分认识当前的政策环境，在整合现有相关政策的基础上推进改革，而避免形成叠床架屋的多头管制。

2017年，医保的支付标准需要结合支付的方式进行，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。提高经办服务能力和水平，增强医保对医疗服务行为的激励约束机制，控制医疗费用不合理过快增长，保障医保基金安全和使用效率。

二、大病医疗保险

全国城乡居民大病保险，是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金。也就是说超过基本医保报销上限后开始启动的报销金额。城乡居民大病保险制度已为全国10亿多城乡居民提供了保险保障。

今年1～9月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%，个案最高赔付达111.6万元。更重要的是，大病保险还探索出了一条政府主导、市场化运作的新型运行模式。全国有16家保险公司在31个省市自治区承办了大病保险业务，覆盖人群占全国城乡居民的87.6%。

三、医保目录

基本医疗保险药品目录：是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。

人力资源和社会保障部于2016年将医保目录的调整再次启动。本次医保目录的调整会更加重视药品在临床应用上的收益与经济上支出的最佳方案。同时医保目录的调整后，药企也必然会对药品市场布局和营销手段进行利益重排。

四、五险四险

2016年12月20日，十二届全国人大常委会第二十五次会议审议了《关于授权国务院在河北邯郸市等12个生育保险和基本医疗保险合并实施试点城市行政区域暂时调整实施有关规定的决定》。这意味着在这些试点城市，“五险一金”将变成“四险一金”，且参加医疗保险的妇女将可以享受到生育保险待遇，改革试点的思路为：保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本。人社部发布的2015年人力资源社会保障年度数据显示，生育保险覆盖面过窄，当期末医疗保险参保人数6.66亿人，期末生育保险的参保人数仅为1.78亿人，不到医保参保人数的1/3。两险合并，农民工和灵活就业人群将直接受益。生育费用报销标准可能提高。

五、医保异地结算

医保异地结算：建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。

2016年12月，人社部召开基本医疗保险全国联网和异地就医直接结算工作视频会，游钧副部长对推进跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作进行了全面部署。人社部与北京等22个申请首批启动基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算的省份签订了工作责任书。

2016年底，基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作；2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。结合本地户籍和居住证制度改革，逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围。

六、长期照顾险

长期照顾险主要是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障和经济补偿的保险产品。

长期照护保险研究项目启动会于2016年1月22日在北京召开。本项目旨在贯彻落实中央关于探索建立长期护理保险制度的要求，配合人力资源和社会保障部健全社会保障制度体系的工作部署，为建立长期照护保险制度提供理论技术支持。

中国医疗保险研究会会长王东进同志出席会议并作了题为《把握特点突出重点让长护保险研究成果能派上用场》的讲话。会议由中国医疗保险研究会秘书长熊先军主持。王东进会长指出，老年人面临着“十忧”，建立长期照护保险制度是势有所趋、事有所需、人有所盼。人力资源和社会保障部医疗保险司司长陈金甫就建立长期照护保险制度的思路作了发言，熊先军秘书长报告了项目筹备情况和项目计划，全国人大常委、中国人民大学劳动人事学院教授郑功成、中国社会科学院社会政策研究中心秘书长唐钧、中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏、人力资源和社会保障部社会保障研究所医保室主任王宗凡分别代表四项子课题汇报了研究方案。

七、医保支付方式

国务院总理李克强于2016年12月21日主持召开国务院常务会议，通过“十三五”卫生与健康规划，部署今后五年深化医药卫生体制改革工作。会议通过“十三五”卫生与健康规划，明确了主要任务：一是加强重大疾病防治，开展高血压、糖尿病、脑卒中等慢性病高危人群风险评估和重点癌种早诊早治，强化重大传染病、精神疾病、地方病和职业病防治，实施扩大国家免疫规划。加快培养儿科、精神、老年医学、护理等紧缺人才。二是重点加强基层和临床服务能力，推动医疗服务重心下移和诊疗资源下沉，提高老年人、残疾人、流动人口、贫困户等重点人群健康服务水平。三是加快创新药和临床急需品种审批上市。积极推动中医药传承创新发展。促进“互联网+医疗”更大范围应用。完善分级诊疗制度。四是适应实施全面两孩政策新需求，合理配置妇幼保健、教育、社保等公共服务资源。五是加快发展健康产业，支持社会力量以多种形式参与健康服务，推动医疗、养老、旅游等深度融合，增加医养资源有效供给。

会议确定了“十三五”期间深化医改重点任务。一是以基层首诊为导向，在居民自愿前提下大力推广家庭医生签约服务。明年在85%以上的地市开展多种形式的分级诊疗试点。二是明年在各级各类公立医院全面推开综合改革，建立纵向医联体、医共体，降低药品、医用耗材、检查检验等价格，控制医疗费用不合理增长，合理提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现技术劳务价值的项目价格，调动医务人员积极性。三是健全基本医保稳定可持续筹资和报销比例调整机制，全面推行按病种付费为主、多种付费方式结合的医保支付方式改革，2017年基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。更好发挥大病保险等制度的托底保障作用。四是健全药品供应保障体系，扶持低价药、“孤儿药”、儿童用药等生产。加快推动医院门诊患者凭处方到零售药店购药。五是创新综合监管，放宽社会力量举办医疗机构准入要求，加强事中事后监管。用更加优质、便利的医疗服务推进建设健康中国。

八、商业保险介入

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)提出的在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务的有关要求，深入推进医药卫生体制改革，加快建设适应我国社会主义市场经济要求的基本医疗保障管理运行机制,促进新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度平稳高效运行，现就商业保险机构受政府委托参与新农合经办服务提出以下指导意见：

1.充分认识商业保险机构参与新农合经办服务的重要意义 2.商业保险机构参与新农合经办服务的基本原则

A.B.政府主导、分工合作。规范运作、持续发展。

C.强化监管、改进服务。

3.严格商业保险机构参与新农合经办服务的准入 4.规范经办服务管理，不断提高质量和效率

D.合理确定职责。E.F.切实加强新农合基金管理。提高经办服务质量和效率。

G.加强监督管理。

H.合理确定新农合经办服务费用。

5.完善运行机制，保障可持续发展

商业保险机构参与新农合经办服务的地区，要继续坚持完善新农合公示、信息公开等制度，健全投诉受理渠道，自觉接受社会监督和舆论监督。政府有关部门要鼓励、引导参合人员参与管理，并积极为参合人员民主参与新农合管理创造便利条件，使参合人员的民主监督与行政监督、社会监督、舆论监督形成合力。

各级卫生、保险监管、财政部门要充分认识商业保险机构参与新农合经办服务的重要意义和积极作用，因地制宜，加强领导，精心组织，积极稳妥推进商业保险机构参与新农合经办服务工作，确保新农合各项政策的落实和参合人员的合法权益。各地医改办公室要积极配合有关部门推进此项工作，做好必要的协调沟通，并及时监测分析进展情况和效果。

九、两保合一

2016年1月12日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》

2003年与2007年，我国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度。制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。

近年来，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。建立城乡居民医保制度，有利于推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

总体思路是从政策入手，先易后难、循序渐进，“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”。突出整合制度政策，实行“六统一”；突出理顺管理体制，整合经办机构，提供城乡一体化经办服务；突出提升服务效能，实现逐步过渡和平稳并轨，建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。

一要统一覆盖范围。二要统一筹资政策。

三要统一保障待遇。

四要统一医保目录。

五要统一定点管理。

六要统一基金管理。