急性出血性结膜炎流行病学调查表_急性出血性结膜炎病例

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急性出血性结膜炎流行病学个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口 1.一般情况

1.1姓名：家长姓名联系电话

1.2性别（1）男（2）女口 1.3年龄（岁）

1.4职业：（1）托幼儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮服务业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）干部职员（13）离退人员（14）家务及待业（15）其他（16）不详口口 1.5家庭住址：

1.6工作单位（学校）：1.7联系电话：1.8家庭人数：1.9患病人数：2.发病情况

2.1发病日期：年月日 2.2就诊日期：年月日 2.3就诊单位：

2.4诊断（1）临床诊断（2）病原学诊断2.5病程：（天）

3.临床资料病人有无下列症状（“1”表示有 “0”表示无）

3.1眼刺瘅3.2眼睑沉重3.3畏光流泪3.4灼热3.5视物不清3.6肿胀3.7黏液分泌物3.8脓性分泌物3.9眼结膜充血3.10发热（℃）3.11四肢酸痛3.12乏力4.流行因素调查（调查病前2天内情况）

4.1接触红眼病人（1）是（2）否与患者关系：

4.2家庭内毛巾（1）分开（2）不分开4.3家庭内脸盆（1）分开（2）不分开4.4游泳（1）有（2）无4.5乘坐公交车（1）有（2）无次数：，主要乘坐几路车：

4.6乘坐出租车（1）有（2）无次数：

口口口口口口口口口口.口口口 口

口 口 口 口

口

口口

4.7发病期间在家隔离（1）是（2）否口

4.8 回家是否洗手（1）是（2）否口

4.9是否打电话（1）是（2）否口

使用电话（1）公用（2）私用（3）两种均有口

4.10是否使用电脑（1）是（2）否口

使用电脑（1）公用（2）私用（3）两种均有口

4.11公共场所乘坐电梯（1）是（2）否口

大约次数：

4.12饭店就餐（1）是（2）否口

次数：

4.13舞厅或街头跳舞（1）是（2）否口

次数：

4.14去过网吧（1）是（2）否口

次数：

4.15打保龄球（1）是（2）否口

：次数

4.16去其他公共场所（1）是（2）否口

次数：

主要有哪些场所：

5.调查小结：

调查者单位：调查者：

审查者：调查时间：年月日

表3：传染病疫点消毒工作记录表

编号：20120302024 患者姓名：黄建鑫

传染病诊断名称： 手足口病 确诊日期： 2012年02月29日 转移类型： 住院转院迁居痊愈死亡

消毒地点： 周矶办事处永丰11组患者家中

通知消毒单位： 周矶办事处卫生院公共卫生科

联系人： 黄行茂 电话：***

通知消毒时间： 2012年3月01日09时21分

完成消毒时间： 2012年3月01日17时53分

消毒对象 消毒因子（min）作用浓度或强度 作用时间 消毒方法 衣物、物表 有效氯 1：100 30 喷洒、浸泡

玩具 有效氯 1：100 30 擦拭

备注：

1、消毒剂名称有效成份含量生产日期应用浓度的配制 劲康消毒泡腾片201108031：100

执行消毒单位：周矶卫生院公共卫生科填 表 人：江城

执行消毒人员：宋宇、王贤军填表日期：2012年3月2日