上铁安函（推荐）_铁函

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上海铁路局 上铁安函„2010‟72号

关于两起一般C类铁路交通事故情况的通报

局内各单位，各合资铁路公司，电化局上海维管处：

2010年1月11日，路局管内京沪、沪昆繁忙干线连续发生两起一般C类铁路交通事故，性质严重，影响恶劣，对全局运输安全特别是旅客列车安全构成严重威胁。现将该两起事故通报如下：

一、“1.11”京沪线57056次冒进南京东站到达场K2道上行出站信号一般C10事故

（一）事故概况

2010年1月11日20时11分，上海客专维修基地合肥二队学习司机孙邦荣、杜王建值乘57056次列车（共4辆大型养路机械）从龙潭站开出，计划到南京站进行道岔捣固作业，当运行至南京东站到达场时，本务机司机在未认真确认地面信号的情况下，冒进K2道上行出站信号机，并挤坏109＃道岔。构成一般C10铁路交通事故。

（二）事故原因

— 1 — 1．违章指挥驾驶大机运行。上海客专维修基地维修二队违章安排学习司机担当驾驶值乘，违反了部、局关于“大型线路机械司机必须经考试合格，取得国家职业资格，并获得•大型线路机械操作证‣”的规定，是导致事故的根本原因。

2．盲目解锁运行监控装臵。上海客专维修基地学习司机违法驾驶，在没有确认地面信号开放，机车信号出现乱码的情况下，连续7次盲目解锁大机运行监控装臵，越过关闭的K2道出站信号机，是造成该次事故的直接原因。

3．线路情况不熟，臆测行车。经查，学习司机和把关干部均不熟悉线路、站场设备情况，在机车信号需转码地点，没有将机车信号转换为下行码，造成机车信号不能正常接收地面信号发码、监控器不控，失去了防止事故发生的最后一道防线。

（三）事故性质及定责

依据•铁路交通事故调查处理规则‣第14条有关规定，本起事故构成一般C10铁路交通事故。定上海客专维修基地全部责任。

（四）事故教训

1．上海客专维修基地对大机司机的管理存在严重问题。一是施工队违法指挥，安排尚未领证的学习司机上车进行操纵，严重违反了部、局相关规定。二是值乘人员对线路状况、站场设备不熟悉，计划交底不彻底，致使运行中对列车进路心中无数。三是值乘人员安全意识不强，业务不熟，运行途中发生机车信号掉— 2 — 码后，未能引起应警觉，也未认真确认地面信号，把关干部未发挥应有作用。

2．上海客专维修基地对大型机械等自轮运转设备运用安全重视不够，专业管理力量不足，对列车运行监控记录装臵的管理不到位。一是对地面数据、监控版本的管理不到位，对地面数据的设臵、版本没有按照部、局的有关要求及时进行修改升级。二是对大机司机使用运行监控器培训不到位，司机对运行监控装臵控制模式不熟悉。三是对地面信号的制式、转换地点的设臵等关键点掌握不清。四是关于监控运行记录装臵的数据转储分析工作要求不落实。

3．对关键岗位人员储备没有超前意识。对基地组建以来大机设备不断增加扩充、司机缺员较多、施工范围不断扩大，行车关键岗位人员需求没有超前安排，以致目前大机司机不足，对新司机的系统集中培训和日常帮教工作没有及时跟上。

4．创联公司对大机运行监控记录装臵的维护不及时。监控器地面数据版本仍为“2008.12.27”版，控制软件版本为“2009.7.18”版。该机车感应器安装高度不符合标准（四个感应器高度分别为：140、140、140、130毫米），存在机车信号接码干扰隐患。

二、“1.11”沪昆线D5556次列车冒进嘉兴东站上行Ⅱ道出站信号一般C10事故

（一）事故概况

— 3 — 2010年1月11日，由上海机务段司机冯剑坚、李斌值乘D5556次动车组（CRH2－003A、编组8辆）列车牵引任务，指导司机张忠伟添乘。因沪昆线嘉兴东至嘉善站间上行线轨道电路故障，21时21分，路局调度所向嘉兴东站发布第5009号调度命令：“自Z27次列车到嘉兴东站起，准许D5556次在嘉兴东站至嘉善站间利用下行线反方向运行”。22时23分15秒，嘉兴东站使用无线列调转发5009＃调度命令：“准许动车D5556次嘉兴东站至嘉善站间利用下行线反方向运行”，司机按规定进行复诵。22时24分30秒，D5556次列车在嘉兴东站Ⅱ道停车，司机输入LKJ虚拟路票号，对监控装臵进行解锁操作，在未确认出站信号开放的情况下动车，冒进关闭的上行Ⅱ道出站信号机176米。构成一般C10铁路交通事故。

（二）事故原因

1．机班严重违反•技规‣252条及•行规‣59条关于“双线区间设有自动站间闭塞设备办理反方向行车时，除按•技规‣第252条规定办理外，准许列车按出（发）站信号机的进行信号和进路表示器的白色灯光出发”以及•技规‣270条“严格按信号显示要求行车，确保列车安全正点”的规定，是导致本次事故的直接原因。

2．指导司机严重失职。指导司机张忠伟添乘过程中，误解行车凭证，错将用于监控设定“虚拟路票”当作占用区间的行车凭证，当操纵司机询问其是否需要与车站联控时，错误指挥，是— 4 — 发生导致事故发生的重要原因。

3．违反路局•关于重新公布†机车乘务员一次出乘作业标准‡的通知‣（上铁机发[2007]186号）第五款规定，列车出发前未执行“四联动”、未呼唤应答，盲目开车也是导致本次事故的主要原因。

4．司机李斌在列车从乔司站通过后，未到指定位臵休息，在嘉兴东站遇非正常行车时未及时返回司机室，违反了上海机务段•关于双司机值乘单司机操纵规定‣（上机[2008]17号）第二条“凡遇施工及信联闭停用、关键站停车、处理机车故障等非正常情况时，机班必须同时值乘”的规定，也是造成这起事故的重要原因。

5.嘉兴车务段嘉兴东站车站值班员简化车机联控作业标准。22时23分嘉兴东站通过列车无线调度通信设备向D5556次司机传达5009号调度命令时，将“自Z27次到嘉兴东站起”等字句漏传，直接呼叫“准许D5556次在嘉兴东站至嘉善站间利用下行线反方向运行”，是造成事故的又一重要原因。

（三）事故性质及定责

依据•铁路交通事故调查处理规则‣第14条规定，本起事故构成列车冒进信号一般C10铁路交通事故。定上海机务段全部责任，追究嘉兴车务段重要责任。

（四）事故教训

1．动车司机的基本素质和业务技能亟待加强。随着新线的— 5 — 开通，动车组大量开行，部分动车司机基本素质有弱化趋势，严重威胁行车安全。导致该起事故的根本原因，就是操纵司机基本规章不掌握，站场设备不熟悉。同时，也反映出机务段教育培训不到位，动车司机选拔不严、标准不高等问题。

2．指导司机管理需引起高度重视。指导司机是加强机车乘务员日常管理，确保机务安全工作的重要力量，基本素质、工作质量直接影响运输安全。近年来，由于指导司机错误指挥，已多次导致事故发生。加强指导司机队伍建设工作，需要引起各级高度重视，必须采取强有力措施切实加以解决。

3．按标作业是确保安全的基本保证。确认信号行车始终是机务安全的命根子。2009年以来，已发生了6件因了望问题而酿成的事故，对行车安全构成极大威胁。机务部门要引起高度警觉，强化反思教育，认真研究探索行之有效的办法，严格管理，遏制现场违规。

4．监控分析存在着死角。通过对近期发生的事故分析，多次发现乘务员利用“定标键”违规“打点”，但在监控日常分析中难以发现。机务部门要深入研究，创新检查手段和方法，制定有效的卡控措施，并努力从技术手段上杜绝此类现象。

三、有关要求：

1．各单位接通报后，要结合1月13日全局安全电视对话会精神的传达学习，将该两起事故的概况、原因、教训传达到全体干部职工及其他作业人员，记名传达到每一名行车岗位人员，结— 6 — 合实际，举一反三，深刻吸取事故教训，深入检查反思自身隐患问题，牢固树立干部职工“确保安全是天职”的安全责任意识。

2．各单位、各部门要按照路局关于开展安全反思和隐患排查活动的部署和要求，主要领导亲自上手，加强组织领导，细化制定方案，分阶段推进，全面深入开展安全隐患排查治理，翻箱倒柜，不留死角，整治消除安全隐患，确保活动取得实效。

3．要按照“规范管理，强化基础，盯控关键”的思路，结合当前，突出施工安全、路外安全、劳动安全和干部作风、职工“两纪”及自轮运转设备管理等重点，分专业、分层对管理制度、教育培训、控制措施等进行一次全面梳理分析，全面检查存在的问题，逐条制定整改措施，提升安全管理水平。

4．路局各专业部门要加强对本系统安全重点单位的检查指导，部门主要负责人要亲自参加单位班子成员安全反思会，帮助查找管理上、制度上、设备上及干部作风上存在的问题，共同研究整改措施。路局组成由安监室牵头的工作组，对上海客专维修基地驻点检查，帮促尽快走出安全低谷。

二○一○年一月十五日

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主题词：安全 事故 通报

--抄送：各铁路办事处、工程指挥部、筹备组，路局机关各部门，上铁公安局。

--上海铁路局办公室 2010年1月18日印发--— 8 —