申报材料的真实性自我保护文件_申报材料真实性证明

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BJDA-D-(XK)TW-24-1 申报材料真实性自我保证声明

北京市药品监督管理局海淀分局：

我单位申请医疗器械经营许可证（第二、三类）核发，提交如下材料： 1.《医疗器械经营企业许可证申请表》

2.工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》原件及复印件 3.质量管理人员的身份证、学历或者职称证明原件和复印件及个人简历 4.组织机构与职能

5.注册地址和仓库地址的地理位置图与平面图以及房屋产权和使用权证明的复印件

6.产品质量管理制度文件目录

7.拟办企业法定代表人、企业负责人学历证明复印件及个人简历 8.拟经营产品的范围

9.拟设营业场所、设备、仓储设施及周边卫生环境等情况 10.拟办企业质量管理文件及仓储设施、设备目录 11.申报材料真实性的自我保护声明 12.《授权委托书》

我单位保证：

□提交的申请材料内容真实、有效；

□本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]219号）第七条规定的行业禁入情况。

法定代表人签字：

企业公章

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