“挂包帮、转走访”附件5：云南省遍访贫困户访谈问卷_走访贫困户访谈问卷

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附件5 云南省遍访贫困户访谈问卷

访问者：姓名： 单位： 职务： 访问地： 州（市）县（市、区）

乡（镇）村

被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 联系电话： 访谈日期： 年 月 日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况 1.您家有几口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 2.你家有几个劳动力？（16—60）

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 3.家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人 □2人及以上（2）小学：□1人 □2人及以上（3）初中：□1人 □2人及以上（4）高中：□1人 □2人及以上（5）中职以上：□1人 □2人及以上 4.您家有没有常年病人或残疾人？ □无 □1人 □2人 □3人及以上 5.您家里有几个孩子读书？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 6.您家有几个人在外务工？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情况 7.您家有多少耕地？

□5亩以下 □5—10亩 □10亩以上 8.您家有多少林地？

□5亩以下 □5—10亩 □10亩以上 9.您家每年总收入（毛收入）大约多少？ □5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

10.您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展

□种植 □养殖 □加工（2）务工

□就近务工 □县城务工 □县外省内务工□省外务工（3）其他

□其他

11.您家每年总支出大约多少？

□5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

12.您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □人情往来 □其他 13.您家的口粮是怎么解决的？

□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济 14.您家有多少欠债？

□没有 □5000元以下 □5000—10000元 □10000—20000元 □20000元及以上

（三）家庭基本设施情况 15.您家喝的是什么水？

□自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他16.您家的电费是多少钱一度？

□未通电 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □2元及以上 17.您家住房的通路情况？

□没有路

□通毛路 □通砂石路 □通水泥路

18.您家的住房是什么结构？

□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房

□钢筋水泥房 □危房 □其他 19.您家用什么燃料做饭？

□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他

（四）家庭成员社会保障情况 20.您家是否享受农村低保？ □没有享受

□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受

21.您家有几个人参加了养老保险？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 22.您家有几个参加了新型农村合作医疗？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（五）享受惠农政策情况23.您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）

□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林不草 □培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐 □公益林补偿 □小额贴息贷款 □其他 24.如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？（可多选）

□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区（旅游型）就业 □县城、县城规划区就业

□公益林补偿 □自主创业 □其他

二、致贫原因

25.您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）□缺资金

□缺产业 □缺技术 □缺劳动力

□缺致富办法 □交通不便 □饮水困难

□家庭成员患重病 □家庭成员残疾 □子女上学负担重

□除常规种植、养殖业外，没有其他收来源 □自然灾害或突发事件

□其他

三、帮扶需求

26.您家希望得到哪些扶贫政策的支持？

□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保 □新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □饮水安全 □提高通电质量 □硬化串寨（户）道路

□解决电话或宽带 □村寨建设 □转移就业 □小额贴息贷款 □参加合作社 □其他

村民小组主要领导审核（签字）：

村委会主要领导审核（签字）：

帮扶干部签字：

包村单位负责人签字：