社区居民电子健康档案存在的问题（全文）_社区居民电子健康档案

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海南医学院

毕业设计（论文）

题 目 社区居民电子健康档案存在的问题及对策

研究—以海口为例

学生姓名 林 武 臻 年 级 2009 级 专 业 公共事业管理（卫生管理方向）申报学位 管理学学士学位 院 系 管理学院 指导教师 胡爱华 完成日期 5月15日

2013年 5 月 18日

海南医学院本科毕业论文

I

摘 要

电子健康档案是当前国内外医疗信息化研究的热点,也是目前国内外关注的焦点，而且在党的十八大和新医改中也明确地强调了促进医疗发展，所以电子件康档案已成为我国医疗信息化建设内容的重要内容之一。本文主要通过探讨电子健康档案的涵义及国内外研究发展现状与对未来电子健康档案发展的展望，并结合我市的实际情况，指出目前我市在电子健康档案在标准化、安全性、法律法规、人员培养等方面存在的问题与不足，同时针对存在问题与不足提出相应的解决对策及建议。

关键词： 电子健康档案； 问题； 对策

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II

Abstract

Electronic health records are the research hotspot in the medical information is the current domestic, focus of attention at home and abroad, and in the eighteen party and the new medical reform also clearly streed the importance of promoting medical development, so the electronic parts Kang archives has become one of the important content of the construction of medical information in china.In this paper the prospect of exploration and development for the future of electronic health records, research meaning and domestic and foreign development status of electronic health records, combined with the actual situation in our city, points out that there are currently in our city's electronic health records in standardization, safety, laws and regulations, personnel training and other problems, at the same time, in view of the existing problems put forward corresponding countermeasures and suggestions

Keywords: Electronic health record； problem；countermeasures

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III

目录

摘要......................................................................................................................................................I ABSTRACT...........................................................................................................................................II 第一章 绪论............................................................................................................................................1

一、研究背景.....................................................................................................................................1

二、研究目的和意义.........................................................................................................................2

三、研究方法.....................................................................................................................................2

四、国内外研究综述.........................................................................................................................3 第二章 社区居民电子健康档案现状综述............................................................................................8

一、电子健康档案的含义.................................................................................................................8

二、电子健康档案的作用.................................................................................................................8

三、社区电子健康档案推行的难点..............................................................................................10

四、我国发展电子健康档案的外部条件分析................................................................................11 第三章

海口市居民电子健康档案的调查与分析..........................................................................13 一、建档情况..................................................................................................................................13

二、管理情况...................................................................................................................................13

三、更新情况...................................................................................................................................13

四、电子信息化情况.......................................................................................................................14

五、使用情况...................................................................................................................................14 第四章

社区居民电子健康档案存在的问题....................................................................................15

一、电子健康档案标准化问题尚未统一........................................................................................15 二、建档率低,利用率低.................................................................................................................15

三、缺乏信息技术国家标准...........................................................................................................15

四、社区居民对健康档案的建立等方面缺乏配合与支持............................................................15

五、经费不足、软件滞后影响建档质量........................................................................................16 第五章

解决社区居民电子健康档案的对策及建议........................................................................17

一、统一信息标准...........................................................................................................................17

二、建立社区居民电子健康档案标准体系,完善相关配套政策...................................................17

三、专业技术支持...........................................................................................................................17 四、密切部门与单位的配合与协调..............................................................................................18

五、政府加大投入力度，加强人才培养与安全体制建设............................................................18 结

语....................................................................................................................................................19 参考文献................................................................................................................................................20 致

谢....................................................................................................................................................22 附录一....................................................................................................................................................23 附录二....................................................................................................................................................24

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第一章 绪论

一、研究背景

20世纪90年代中后期，随着对电子病历系统化研究的日益深入卫生信息标准开发的美国卫生组织的卫生标准-7（health level Seven，HL-7）及相关组织、加拿大、澳大利亚及英国卫生部与欧盟的相关机构纷纷组织开展对电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)的研究。2007年2月 21日致力于卫生信息标准开发的国际组织HL7宣布《电子健康档案系统功能（ANSL/HL7 EHR）》获得美国国家标准局（ANSL）正式批准，正式成为世界上第一个关于电子健康档案的国家标准。现任美国总统奥巴马在就职后首次例行电台讲话中向公众承诺：5年内建立全民电子健康档案，以减少医疗差错、节省数十亿美元医疗保健费用，并投入190亿美元，以实际行动来实现“每一个美国人都建立自己的电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)”这一目标①。在我国2010年的全国两会上，全国政协委员、浙江省科协主席、中国工程院院士李兰娟提出，世界各国都在抓紧数字卫生建设，中国也必须抓紧建设电子健康档案。而且十八大报告也强调：“提高人民健康水平。健康是促进人的全面发展的必然要求。要坚持为人民健康服务的方向，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，按照保基本、强基层、建机制要求，重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，完善国民健康政策，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务”②。另外我省提出到2015年，海南将初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务，努力实现城乡居民病有所医，人民群众健康水平进一步提高，卫生事业和国民健康指标达到全国平均水平③。

①②白威，黄子杰，李跃平.国内外电子健康档案建设概况[J].中国数字医学，2011，6（8）：33-35.武文娣，吴静，李敏，等.我国社区居民健康档案的发展与研究趋势[J].中国卫生统计，2007，24（4）：444-446.海口晚报.2012年3月22日.③

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二、研究目的和意义

（一）研究目的基于以上的研究背景，本课题的研究目的就是通过调查研究，分析现状，找出问题，揭示海口市社区居民电子健康档案所存在的问题，针对社区居民电子健康档案所存在的问题，然后提出解决问题的对策。

（二）研究意义

我国的社区居民电子健康档案研究起步比较晚，一直以来，我国社区居民健康除了依靠诊疗服务外，在健康教育与健康促进上主要依靠社区黑板报，宣传栏,大字报等低级级媒介，故而居民健康信息管理分散，效率也就不高。而在信息化飞速发展的时代，应跟上时代步伐，依靠现代化数字技术建立面向群众的终身健康信息平台，通过电子健康档案信息库的利用，为全民提供终身的健康服务，为由疾病保险向健康保险过渡创造有利条件，并逐步建立共享的社区电子健康档案，注重开发其功能，利用数据分析评估，建立干预预警机制，为降低医疗费用提供了强有利的保障。通过宣传，提高社会相关领导和相关部门对建立社区电子健康档案系统的重要性和迫切性的认识，争取他们对电子健康档案的支持与理解，同时要关注国内外电子健康档案建设和新动向，使电子健康档案真正成为掌握群众健康状况，实现终身健康跟踪.健康促进的重要手段，以利于重点疾病和重点人群预防评估，提高我国全民健康保障水平①。

三、研究方法

本研究采用理论研究、实证分析相结合的方法开展论文写作。

（一）文献资料法

我国政府正式颁布实施的政策文件、相关报告、中国全文数据库、中国知网等数据库收录的相关期刊，以及海南省卫生厅网和海口市卫生局网，及参考相关的相关新闻网。

①吴思静，郭清.国内外电子健康档案的应用现状与发展困境[J].中国全科医学，2011，14（1B）：226-228.海南医学院本科毕业论文

（二）个人深入访谈法

对从事社区居民电子健康档案工作的桂林社区卫生服务站和大园社区卫生服务中心及其他6个社区的管理全科和公共卫生医生进行访谈。访谈的主要内容包括：海口市社区居民电子健康档案的基本状况；社区居民电子健康档案的有关规划、方案、措施和项目；在建立社区居民电子健康档案过程中存在哪些影响因素；社区居民电子健康档案取得的成绩和存在的问题，以及需要采取哪些有效措施。

（三）数据分析法

在收集到的海口市社区居民电子健康档案的现状和问题方面的数据，以及采取文献资料法获得的数据等，主要运用office办公软件进行数据分析。

（四）比较分析法

收集相关的国内外的社区居民电子健康档案的研究进展情况，再结合我们海南省海口市的实际情况，吸收借鉴国内外社区居民电子健康档案的经验。通过比较分析出适合海口市社区居民健康档案的建立的好的方法。

四、国内外研究综述

世界上卫生服务发展成功的国家都有一个共同的特点，那就是运用计算机网络掌控社区人群的健康信息，建立国民的电子健康档案，为实现社区卫生服务及提高人群健康水平奠定了坚强的基础。

（一）国外研究综述

20世纪90年代中后期，电子病研究日益深入，美国、英国、芬兰、荷兰、加拿大、澳大利亚等国家纷纷组建专门的小组或团队对电子健康档案进行规划，积极制定标准。各国通过美国卫生组织的卫生标准-7（health level Seven，HL-7）和临床文档架构（clinical document architecture，DDA）进行临床数据文档的交互和共享。目前，各国更加侧重电子健康档案的应用基础研究，而均未进行大规

海南医学院本科毕业论文模的开发与推广。研究标准规范体系，确保为电子健康档案及其系统的开发应用奠定坚实有效的基础。分析各国对电子健康档案的研究不难发现，有三点研究趋势十分明显，即成立研究小组、注重标准规范研究以及侧重应用基础研究①。

1.美国

美国是电子健康档案建设的先行者，经过近40余年的发展，取得了显著进展，并在电子健康档案的组织建设、标准制定、资金筹集、隐私与安全保护、利益相关者协调方面积累了相当丰富的经验。美国卫生组织的卫生标准-7（health level Seven，HL-7）组织成立了电子健康档案专业兴趣小组来负责电子健康档案的研究、交流与协作，该组织还提出了电子健康档案功能模型试用标准草案文件，相关的评估反馈工作也已展开。美国材料与试验协会（ASTM）也增设了电子健康档案标准小组。2004年，时任美国总统布什在对众议院的年度国情咨文中提及加快医疗信息技术建设的重要性和紧迫性。“健康记录的计算机化，能够避免严重的医疗事故，降低医疗卫生费用，大大提高现有医疗水平。”要求10年内确保绝大多数美国人拥有资源整合、信息共享的电子健康记录，并新设立了一个级别仅低于内阁部长的卫生信息技术协调官员的职位。2007年2月21日美国卫生组织的卫生标准-7（health level Seven，HL-7）组织宣布的《电子健康档案系统功能（ANSI/HL-7 EHR）》，获得美国国家标准局（ANSI）的正式批准，成为世界上第一个关于电子健康档案系统的国家标准。2009年，美国现任总统奥巴马在就职后首次电台讲话中曾承诺公众：5年内建立个人电子健康档案，以减少医疗差错、节省医疗保健费用，并投入190亿美元，推动实现“每一个美国人都建立自己的电子健康档案”这一目标②。近两年，美国联邦政府不遗余力地推行电子健康档案在多个医疗机构间设立卫生信息交换（health information exchange，HIE）的试点，开展了检查结果传送、电子健康档案连接等服务。2009年，至少有193个试点在积极参与卫生信息交换，其中有38个试点实现了电子健康档案的互连功能。2010年2月，其医疗保险和补助服务中心发布的Notice of Proposed Rule Making最终版，内容包括医疗机构使用电子健康档案的奖惩，同时对“有意义的使用（meaningful use）”电子健康档案作了明确解释和标准制订。①①党露希，赵阳，徐星，等.国外电子健康档案应用进展分析[J].中国社会医学杂志，2011，28（6）：372-374.吴民.美国推广电子健康档案的新举措：MU标准[J].医学信息学杂志，2011，32（7）：15-21

海南医学院本科毕业论文2.加拿大

加拿大政府计划完成一个加拿大公民医疗卫生档案的信息数据库，并于2000年9月建立了加拿大卫生信息通道（health infoway），即加拿大的卫生信息网络系统。随后一年中，加拿大制订《加拿大电子健康记录蓝图》，目标到2016年实现电子健康档案的全民覆盖。2005年5月，加拿大卫生信息通道宣布投资约1.35亿美元用于建设两个关键的电子健康档案子系统：药物信息系统和诊断影像系统。加拿大成立的专门组织负责电子健康档案研究并在Alberta省进行试点，随后提出了Alberta标准方案。加拿大British Columbia省卫生部投资1亿4千万美元，计划至2012年完成包括健康档案共享、医务人员及患者档案共享、电子病历共享、药物治疗电子共享、远程医疗等8大类电子健康档案系统。加拿大电子健康档案使用率仅上升了23%，计划到2016年电子健康档案的普及率达到100%。2009年3月，加拿大卫生信息通道公布的项目进展报告显示，只有17%的人口已实现电子健康档案的共享交换；影像信息系统、检验信息系统和药品管理信息系统的实施进度缓慢①。

3.澳大利亚

澳大利亚的电子健康档案研究由海洋信息组织（ocean informatics）来负责。其推进电子健康档案的速度也是显而易见的，2006年的电子健康档案覆盖率就已经达到79%。澳大利亚使用名为“clinical packages”的医疗信息系统来实现电子诊疗的全覆盖，该系统以电子处方和电子健康档案为核心，包含了丰富的电子诊疗功能模块。2009年澳大利亚的电子健康档案使用率（全科医生使用电子健康档案的比率）已经上升到了95%②。

4.日 本

日本于20世纪80年代开始发展计算机化医生医嘱录入系统（CPOE）,1995年,日本出台>, 由政府产业和学术界组成委员会开发电子健康记录，目前该系统已经在医院得到广泛应用但数据在医院之间还无法实现交互共享。

5.韩 国

①② 白威，黄子杰，李跃平.国内外电子健康档案建设概况[J].中国数字医学，2011，6（8）：33-35.党露希，赵阳，徐星，等.国外电子健康档案应用进展分析【J】.中国社会医学杂志，2011，28（6）：372-374.海南医学院本科毕业论文韩国于1995年将电子健康档案系统引入医院，截至2004年，13.3% 的教学医院应用全功能的电子健康档案系统，53.3% 应用基本功能的电子健康档案系统；非公立医院使用上述两种系统的比例分别为7.6% 和30.4%；社区诊所的使用率达到63.7%(2003年)。2005年针对全科医院电子健康档案各项功能使用情况的调查结果显示，只有药物剂量警报和药物相互作用提醒两项功能的使用比例超过50%。6.其他

荷兰与新西兰的电子健康档案系统特点是集成性高，覆盖范围广，新西兰在近9年中，电子健康档案的使用率就从52%上升到97%。荷兰、北爱尔兰相继提出适用于本国的电子健康档案相关草案或试行方案。尽管目前还没有成熟的电子健康档案系统广泛推广使用的案例，但这些草案方案的出台，为各国展开电子健康档案应用的后续论证与推广奠定了重要基础。

（二）国内研究综述

国内医疗信息化发展起步比较晚，20世纪80年代开始尝试，主要以医院的信息系统（hospital information system, HIS）推广应用为主，2002年后，电子病历，社区电子健康记录等医疗信息系统借鉴HIS的经验开始研究和应用①。探索过程中，卫生部相继出台了相关数据标准，如《医院最小数据集》，《健康档案基本架构与数据标准（试行）》，《电子病历基本架构与数据标准》等等，明确指出健康档案由个人基本信息和主要卫生服务记录两大部分、共32组数据组成。今后居民可以通过身份安全认证、授权查阅自己的健康档案。主要卫生服务记录包括5类信息，分别是儿童、保健妇女保健、疾病预防、疾病管理和医疗服务，随着网络逐步健全。电子版的健康档案将与大医院实现联网，因此，去大医院看病，只要提供一个准入号，相关家庭成员情况、病史、社区诊断情况在其他医院接受过什么治疗就一目了然。另外，根据卫生部医改工作进展监测，截至2011年6月，全国城乡居民健康档案累计建档率达到50.2%，规范化电子健康档案建档率达为27.2%，其中城市地区为37.6%，农村地区为21.8%。北京、黑龙江、江苏、浙江、山东、湖北、陕西、青海8个省（区、市）规范化电子健康档案建 ①钱旦敏.我国电子健康档案研究现状分析【J】.医学信息学杂志，2010，31（6）：10-12.海南医学院本科毕业论文档率超过40%。河北、山西、辽宁、吉林、安徽、福建、江西、四川、贵州、云南、西藏、宁夏、新疆13个省（区）低于20%。很多地区工作进展依然比较缓慢，如果不采取有力措施，将难以完成医改任务目标。

（三）海口发展现状

于2009年，我们海口市卫生局就已全面启动了居民健康信息管理项目，并逐步为每一位居民建立健康档案，长期的跟踪管理，让所有居民享受到了连续的、便捷的医疗服务，为居民的健康构筑了一道坚实的“防火墙”。同时，居民在自己家里只要打开电脑进入系统，输入自己的身份证号码和密码，自己的身体健康状况就可以一目了然了。

海口市卫生局副局长温海鸿向海南经济报记者演示了这个一系统。只要一打开操作平面，操作平台上就有海口社区卫生的服务网。在社区健康空间里，输入档案号也就是身份证号码和密码就可以看到我们居民自己的健康档案资料。如姓名、性别、出生日期、居住地、健康特征、血型、RH阴性、药物过敏史、疾病既往史、家族疾病史、遗传病史等，甚至可以详细到了个人的吸烟、饮酒情况、以及活动、睡眠、饮食等情况。

据温海鸿介绍，健康档案是由卫生部门记录的健康档案，记录了个人的健康信息，可以通过辖区社区卫生服务站的存档，定期去督促并指导如何合理用药及健康饮食，可以帮助我们居民起到预防一些慢性疾病的作用。健康档案的具体内容包括了每个人的生活习惯、健康锻炼、药品不良反应、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗过程等①。患者只要通过比较自己的一段时间内检查的资料和数据，患者就可以发现自己健康状况的变化、疾病发展趋向、治疗效果等情况，有利于为下一步医疗保健做决策。

①海南经济报.时间.2009-04-29.11:31:33.海南医学院本科毕业论文 第二章 社区居民电子健康档案现状综述

一、电子健康档案的含义

电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)，是人们在健康相关活动中形成的具有保存备查价值的电子化历史记，主要记录人一生的生理健康、精神健康或与健康状况相关的信息。它主要是借助计算机和网络等先进技术，将个人健康相关信息采集录入后，传输、储存于互联网服务器，用以随时随地维护、查看、检索、统计个人连续动态的健康信息，为健康风险评估、疾病诊疗、有针对性地进行健康指导提供基础依据，从而最大限度地为个人健康提供帮助①。

二、电子健康档案的作用

（一）用于社区诊断、卫生规划

电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)具有持续积累、动态更新的特点，能对一些隐匿性的、临界状态的、亚健康的信息做跟踪动态观察，这为疾病的早发现、早治疗提供有利条件，并且节省了卫生资源。而发展社区卫生服务的目的之一，是合理配置卫生资源。利用电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)做一些基本分析，发现社区的主要公共卫生问题，找出疾病谱、危险因素，进而确定本社区优先防治的疾病,确定重点干预人群和干预方案，寻找开展社区卫生服务的切入点，制定本社区卫生规划，让社区卫生服务机构真正发挥控制疾病发生发展、降低医疗费用的作用。

（二）提高工作成效

提高了政府资金的使用效率“医生在诊疗过程中直接形成的居民电子健康档案信息，为今后的诊疗提供了详实！准确的依据”这些信息也客观真实地反映了医生的工作量和工作成效，医生每诊疗一个病人，必须输人相关的诊疗信息,医生的工作量通过查看电子档案可以一览无余，电子档案为医生的量化考核提供了科学真实的依据，体现了按劳分配和优劳优得，大大调动了医生的积极性同时，①许美艳，于红霞，迟玉聚.浅析电子健康档案的建设[J].中国预防医学杂志，2010，11（2）：215-216.海南医学院本科毕业论文公共卫生经费的拨付变以往按照居住人口额度拨付为按照实际诊治病人数量拨付，更大限度地提高了政府资金的使用效率。

（三）方便医院和社区之间的双向转诊以及不同医院之间转诊、会诊

对于已经建立了电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)的社区患病人群，直接通过网络就可将其档案从社区转到医院的信息平台上。病人在医院接受治疗后，需要回到社区进行康复治疗，医院再将其档案通过网络转到社区，这就是数字化的双向转诊。通过双向转诊不仅可以有效避免有科研能力的大医院整日陷入小病小伤的处理，不能潜心于高、精、尖科学研究，其在专科领域的人才、技术、设备优势不能得到充分的发挥的现象，而且可以有效避免重复检查等造成的医疗费用过高，由于缺乏病史资料而在抢救过程中造成的医疗过度等问题。同时,在个人知情同意的情况下，对于一些疑难杂症患者，可以利用电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)易于传递的优势，及时在不同区域的医院之间进行转诊、会诊，还可以通过远程会诊等方式为病人做出及时的诊断和治疗，轻松实现跨机构、跨地域的就医以及医疗保险转移。

（四）满足个人自我保健的需要

电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)的编制，将参照国家卫生部颁布的《中华人民共和国卫生行业标准》、《健康档案基本架构与数据标准》等健康标准进行制作。保健服务人员只要每次如实填写被保健人的相关健康信，被保健人就可以在网络终端上随时了解自己的健康状况、与自己相关的医疗保健知识、近期相关的医疗信息。

（五）用于医学科研与教学

电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)为具有科研能力的大医院与社区交流提供了一个平台,使得社区医生在参与课题研究的过程中提高自身业务水平。同样，医学院校可以把社区作为教学基地，为相关学生提供良好的学习条件，同时也利用电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)这笔宝贵的财

海南医学院本科毕业论文富，开展多项科研①。

三、社区电子健康档案推行的难点

（一）无法实现有效的数据共享

由于我国的医院信息化建设时间较短，目前的数据资源局限在某部门或某一个业务系统内，缺乏统一的规则，建设标准不统一，各个系统之间难以进行数据的交换和信息的共享，产生大量的“信息孤岛”问题，由于没有数据共享设施,信息难以共享利用，不利于电子病历的发展和居民电子健康档案的推行。

（二）信息资源缺乏有效的利用

2009年12月，卫生部、国家中医药管理局发布了关于印发《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的通知②。目前各个业务系统中存在的数据共享和比对的情况在没有实现标准化和统一化的情况下，实现这些时间的共享主要是通过系统之间开发接口的方法。但是各类信息源标准不一致，彼此孤立，形成一个个的“信息烟囱”。导致各个医院电子病历的数据不能完全的整合到统一的健康档案中。

（三）数据获取的时效性差,数据质量不高

电子健康档案的共享基本的数据来源-电子病历，由于部分的医院系统不能 提供完整的医疗数据,存在人工填报以及重复采集等问题，导致数出多门，以及隐瞒、漏报的情况，因此电子病历的数据质量不高，时效性差。

（四）数据覆盖范围有限

全国各地、各类卫生信息系统迅速发展，产生大量的业务信息资源，但是只有少数的地区建立了省级或地级卫生信息资源共享平台，如无锡市医疗区域平台。但是由于覆盖面较小，对于电子健康档案的推广有一定的局限性。

（五）数据的安全机制存在风险

由于电子病历和健康档案记录了大量的居民基本信息和隐私信息，它的控制尤为重要，如何防止信息的泄露将是一个重中之重的问题。

①② 冷锴.电子健康档案现状分析与前景探讨[J].南京医科大学学报：社会科学版，2011，10（5）：359-363.武文娣，吴静，李敏，等.我国社区居民健康档案的发展与研究趋势[J].中国卫生统计，2007，24（4）：444-446.海南医学院本科毕业论文

四、我国发展电子健康档案的外部条件分析

（一）外部机遇

1、电子健康档案的建立已成为医疗保健系统的发展趋势 在发达国家为出院患者制定并实施有效的出院计划已得到医护工作者和政府健康主管部门越来越广泛的认可和重视，所以一些发达国家开始在发展电子健康档案领域投入巨额资金，进行信息处理设备和网络通讯等基础设施的建设，而此时一些发展中国家也开始关注并重视电子健康档案的发展。在21世纪中叶，建立电子健康档案必将成为医疗保健的主导模式，并将代表医疗卫生发展的未来趋势。

2、我国电子信息技术发展迅速 我国的电子信息技术已得到极大的普及,手机用户、电脑用户和国际互联网用户数量已跃居世界前，从我国现有通讯技术和基础设施的发展状况来看，建立与发展电子健康档案已具备了技术条件，尤其近十年，一些大、中城市和富裕的农村发展更快，这为发展我国医疗卫生事业、提升我国医疗保健水平提供了技术支持。

3、国家政策支持 我国政府在宏观政策上大力支持电子健康档案的发展,早从2005年国家“十五”科技攻关计划“重大疾病社区预防与控制适宜技术研究”项目中的《社区卫生信息技术标准研究》中提出将初步建立符合我国国情的个人、家庭、社区健康档案。之后,《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》又提出逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理,为医院信息系统(Hospital informational system, HIS)的服务中心由医院过渡到患者提供了保障①。

（二）外部挑战

1、电子健康档案的建立缺乏资金投入 电子健康档案的实现是建立在医疗机构信息化和社区卫生服务信息化的基础上的，这就要求医疗机构及社区网络基础设施覆盖各个医疗环节，同时加大社区卫生服务应用系统的资金投入。目前,我国只有北京、上海、厦门等部分经济发达的地区进行试点实行。在建设和发展我国电子健康档案的基础设施上还有很长的一段路要走。①马俊；社区居民健康档案管理及应用研究[D]；天津医科大学；2008年

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2、我国的法律法规制度还不健全 电子健康档案涉及原有的工作制度、病历相关法规制度的调整及患者信息安全保密制度的制定。目前，电子健康档案的应用还未制定出统一的、成熟的工作流程和模式，而工作流程上的缺陷有可能带来医疗安全方面的问题，所以相关政策、法规的滞后和不健全势必会影响到电子健康档案的应用与发展。

3、安全性问题堪忧 居民健康档案应包括家庭健康档案、个人健康档案、慢性病随访记录和特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。在网络时代，电子健康档案作为一种数据信息不可避免地存在遭到侵犯的危险，使居民的隐私受到危害，所以如何保证电子健康档案中个人信息安全性就成为首要问题。

海南医学院本科毕业论文 第三章 海口市居民电子健康档案的调查与分析

通过对海口市6个社区卫生服务站/中心 负责电子健康档案建立的全科/公共卫生医生进行访谈（访谈内容见附录一）。及发放了76份《居民对电子健康档案的认知态度及需求情况调查》问卷（见附录二）分析，得出一下结果。一、建档情况

健康档案建档率 72% ～ 90%，多数集中在 80% ～ 85%； 人口建档率为 63.80% ～ 91.38%，多数集中在 65% ～80%。健康档案的建档范围，91.67% 的社区卫生服务中心涵盖了常住户籍人口和常住非户籍人口，其中对人户分离、长期外出等特殊情况，83.33% 的社区卫生服务中心不予建档。建档过程中，健康档案主要由社区医生、社区护士及公卫医生完成。个别社区卫生服务中心，发动了助理员参与建档。建档的途径主要有上门入户、公共卫生条线管理建档；健康体检、来院就诊、咨询等医疗行为时建档，和利用电话及发动居委干部建档，以前二者为主。

二、管理情况

质量控制 所有的社区卫生服务中心对健康档案进行了定期的质量控丶社区卫生服务中心健康档案由专人质控，以条线质控人员居多，其次是团队自行质控人员及质控科专职人员。健康档案数据专人管理人数大多数社区卫生服务中心为1 人，个别为 3 人以上。

三、更新情况

58.33% 的社区卫生服务中心的健康档案能够自动更新、动态管理，定期更新的周期大多数为 1 年或 3年，少部分社区卫生服务中心为 6 个月以内，个别达 3 年以上。其中对于重点人群，能够做到 90% ～ 100% 的定期更新，就整个人群来说，更新率在 20% ～50%。健康档案更新的途径，主要采取了上门入户、公共卫生条线管理、来院就诊、咨询等医疗行为及健康体检时更新等措施。健康档案更新主要由社区医生、公卫医生及社区护士完成。

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四、电子信息化情况

所有的社区卫生服务中心都实现了健康档案的电子信息化管理。100% 的社区卫生服务中心将健康档案管理与社区(全科)医生工作平台进行了整合，83.33% 的社区卫生服务中心与家庭病床工作平台进行整合，75% 的社区卫生服务中心与病房医生工作站进行整合。

五、使用情况

在健康档案管理过程中，75% 的社区卫生服务中心能够制定和执行保密制度，确保信息安全。83.33% 的中心将健康档案应用在社区诊断中，利用健康档案信息完善社区诊断。健康档案的使用率多数在 20% ～50% 之间，个别达到 60%以上。有25%的中心健康档案曾为二三级医疗机构和高校科研采用；有 83.33% 的中心能将健康档案信息用于本单位的科研中；个别中心的健康档案曾被政府部门采用。健康档案在公共卫生条线管理中的应用大都在慢性病管理，使用频率前 3 位的分别为高血压病、糖尿病及肿瘤管理。对健康档案中各类项目的利用率的前五位是个人信息、患病情况、既往史、行为危险因素及体检情况。另外，83.33% 的社区卫生服务中心将健康档案管理应用于绩效考核。大多数社区卫生服务中心认为，健康档案的使用主体应该是社区医生、门诊医生、医院管理层、卫生局及疾控中心相关部

海南医学院本科毕业论文 第四章 社区居民电子健康档案存在的问题

一、电子健康档案标准化问题尚未统一

各卫生行政部门未将社区卫生信息化管理系统纳入卫生信息化统一发展规划中，且又缺乏全国性社区卫生信息化指导标准，加之现有市场供应的或相关医疗卫生机构自行开发的“社区卫生服务信息管理系统”软件标准不一致(系统标准不一致、系统目标不一致、系统要素不一致、系统功能不一致、系统构成不一致等)，使这个问题的研究难度增大。二、建档率低,利用率低

由于当地居民不配合、医生建档积极性不高或者不熟悉软件的使用、建档监督机制不健全等原因导致一些地区健康档案的实际建档率低。同时，有些地方建立的健康档案一直保存在档案室里，没有专人管理，以致内容不能及时更新，不能在日常工作中发挥应有的作用，导致了严重的资源浪费。

三、缺乏信息技术国家标准

我国目前尚没有统一、权威的信息语言和信息技术的国家标准，电子健康记录处于一个自由发展阶段。虽然从2003年起，我国也开始了《国家卫生信息标准基础框架》、《中国公共卫生信息标准》、《医院信息系统基本数据标准》等医学信息标准化的制定，并有了一些实质性的进展，但仍未完善。

四、社区居民对健康档案的建立等方面缺乏配合与支持

居民电子健康档案的建立、管理、使用被认为仅仅是社区卫生服务中心的工作任，政府相关部门没有很好地有力地将健康档案在健康管理中的巨大作用及其在初级卫生保健中的重要意义加以宣传和引导，在实际工作过程中也不能给予有力配合和协调支持，所以社区居民这方面主动配合的意识不高。政府没有搭建一个区域内统一的信息化平台。各社区卫生服务中心之间、社区卫生服务中心与二三级医院、站所之间无法实现信息共享，致使社区居民健康档案的健康管理作用

海南医学院本科毕业论文无法得到有效的体现。健康档案的建档和更新工作相当被动，进而影响到档案的管理和应用。

五、经费不足、软件滞后影响建档质量

健康档案建档、更新工作量大，但经费人员配备不足，相关软件开发滞后，所以目前做到社区居民健康档案无差错的全覆盖难度很大。在一定程度上影响了健康档案的建立和质量，同时也影响了工作人员完成任务的主动性和积极性。目前居民电子健康档案信息收集、建档、更新、管理、利用的主体是社区全科医生及公卫医生。但各全科医生和公卫医生之间掌握信息化的技术良莠不齐、水平不一，致使健康档案的完整度、准确性、利用度、管理率水平参差不齐。

海南医学院本科毕业论文 第五章 解决社区居民电子健康档案的对策及建议

一、统一信息标准

只有统一了信息标准，才能真正实现电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)的共享。我国应按照卫生信息化建设的基本原则，借鉴国际先进的卫生信息标准，建立统一的电子健康记录标准，并对标准进行规范。随着医疗改革的进行，目前已经制定了一些专门针对EHR的试行标准，例如卫生部制定的《健康档案基本架构与数据标准》。另外，应挑选医护人员、公共卫生人员、信息技术人员、政府部门的相关人员成立专家，专门研究健康信息标准，以制定科学、实用的健康信息标准。

二、建立社区居民电子健康档案标准体系,完善相关配套政策

虽然我国政府在宏观政策上大力支持电子健康档案的发展，但是涉及原有的工作制度、病历相关法规制度的调整及患者信息安全保密制度的制定等方面的法律法规还不够完善。政府层面应针对社区卫生服务特点，通过设立社区卫生服务管理委员会,承担相应的管理功能,实行全行业管理，并通过政府或行业组织对社区居民电子健康档案建设进行信息立法行业规范与控制，研究和解决我国不同层次、不同行业领域的卫生信息标准化问题，促进我国电子医疗信息标准化建设的健康发展。

三、专业技术支持

电子健康档案的建立离不开现代化的技术支持。目前，国家卫生服务基础信息网络基本构建完成，卫生监测等领域已基本实现计算机网络化。但是, 电子健康档案(electronic healthcare record ,EHR)是一项涉及面很广的初级卫生保健工程，从概念模型到基础硬件，从数据库到维护平台等方面内容需要更高的技术支持。在EHR中，专业技术主要用于保证以下方面:①对同一个体而言，来源于不同医院的临床信息数据能被自动地获取，以方便双向转诊，降低医疗成本。②所有信息的提交能按照时间、数据类型或诊断等存储，以方便查看,但是存储结果

海南医学院本科毕业论文不能被随意更改。③已经失效的数据项能按照失效原因而归档到一起,并能根据需要快速地提供。④档案的登录管理功能要按不同水平来使用，以保证信息使用的安全性等。⑤专家库系统、诊断、治疗及护理方案错误的预警系统要能及时响应。

四、密切部门与单位的配合与协调

在坚持保密原则的情况下加强与街道公安、计生等部门及社区居委会、物业管理等单位的协调配合，采取集中授课、发放宣传资料、入户走访等形式大力宣传卫生服务，解决和缓解居民看病难、看病贵，方便居民就医；同时加大社区医疗机构的基础设施及内涵等各项建设，努力提高基本服务水平，提高居民对社区卫生服务需求的意识，进一步增强居民参与建立健康档案的积极性，还要加强宣传力度，宣传建立健康档案的目的和意义。

五、政府加大投入力度，加强人才培养与安全体制建设

政府加大投入力度，立足实际，有重点地分步分阶段稳步推进，加强人才培养与安全体制建设，电子健康档案的发展离不开社区卫生服务与卫生信息化的不断深入，这对全科医护人员和卫生信息管理人员有更多需求。因此,急需既懂信息技术,又懂医疗、护理或公共卫生的综合型人才。国家在信息化建设方面加大资金投入的同时，应加强卫生信息化人才的培养,尤其是综合型人才的培养。随着信息技术的高速发展，全球信息共享的范围越来越大，以互联网为载体的健康信息共享已成为一个必然趋势。目前,很多国家都投入了大量的精力来研究健康信息共享的相关技术及政策。随着我国国民经济水平和健康意识的提高，也要求我们尽早介入，尽早参与标准的制定，这将为我国未来医疗卫生事业的发展奠定良好基础。

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结 语

尽管我市对于电子健康档案的研究与实施的起步较晚，目前还缺乏相应的技术、人才和资金普遍不足等缺陷，但是进步很快，成效显著，但是我们要在取得成绩的同时应该多借鉴、参考国内外的成功案例, 学习与引用别人的先进经验, 再结合我市实际需要和当前的科学技术水平，以科学的方法及可行得理论指导我市电子健康档案的建设“电子健康档案的建立有利于我市疾病预防评估！医疗费用支出控制和慢性病管理等，增进全市人民的健康水平，在我国医改方案出台这样有利的大环境下, 医改的深人和区域医疗体系的建立将有利于全民电子健康档案的建立”，更加有利于建设和谐海口、绿色海口、健康海口，为国际旅游岛的建设做出作为省会城市应贡献得力量。

虽然目前市民健康档案信息系统的实施大多数由市卫生局指导，各社区卫生服务中心及社区卫生服务站具体负责, 没有企业团体的良性竞争,存在形式单一化的局面等等“只有认清我们现在所面临的困难并及时采取有效的措施才能保证电子健康档案正常按时、按要求顺利建成,才能更快、更好地为市民服务”。

海南医学院本科毕业论文 参考文献

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期

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致 谢

时光荏苒，当我的毕业论文划上最后一个句号时候，我的心里有种说不出的感觉，我也知道我的大学生活也即将要结束了。五年的学习、生活，让我在医学院全面地学习了基础临床、卫生管理、经济等相关专业知识，并不断完善与发展自身。让我的意志变得更加坚强，我相信未来的路会是光明的。

首先，我要感谢我的论文指导老师胡爱华老师，从课题的选择到项目的最终完成，胡老师都给予了我们最细心、最耐心及最专业的指导和不懈的支持。在此谨向胡爱华老师致以诚挚的谢意和崇高的敬意。

其次，感谢我的专业老师们，因为有了你们悉心地教育与指导，才能使我全面、深入地了解专业知识，并系统地加以学习、掌握。为今后进入社会工作打下基础。正是有你们的教育与指导才能让我更加自信地去面对社会的挑战。

再次，感谢我最敬爱的辅导员林春雨老师，感谢林春雨老师五年来对我在学习、工作、生活上无微不至关心与耐心教导。

最后，感谢08、09公共卫生事业管理班的同学们，正是有你们我的大学生活是无悔的、丰富多彩的，因为有你们才能使我克服一个个困惑，不断成长，感谢你们陪我度过了人生中最美好时光！

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附录一

社区卫生站访谈提纲

访谈对象：社区卫生站/中心负责建立居民健康档案的全科/公共卫生医生 访谈目的：了解海口市社区居民电子健康档案建立的一些现状（社区居民健康档案的建立、管理、更新、维护等情况）。各个卫生服务站/中心在建立社区居民健康档案规划中对社区居民健康档案建立的有关规划、方案、措施和项目等，了解海口市社区居民电子健康档案的建立所面临的挑战与存在的问题。访谈对象的基本情况：

职务 分管领域 担任现职年限 年龄

访谈者：

访谈时间：

访谈内容：

1、请简要介绍卫生服务站/中心的基本情况，重点是（卫生服务站/中心 负责电子健康档案建立的医生占卫生服务站/中心 的医生的比例，负责建立电子健康档案的人员结构和设备状况）。

2、请简要介绍本卫生服务站/中心 负责电子健康档案的医生工作的有关计划、方法、和项目。

3、请简述负责本社区居民健康档案的建立的医生所获得学历，以及负责医生的学历对社区居民电子健康档案的建立有什么影响？

4、请简要社区居民健康档案的建立都取得哪些成果？

5、您认为海口市社区居民健康档案得建立存在哪些问题？需要采取哪些有效措施？

文化程度

联系方式

访谈地点： 访谈记录：

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附录二

居民对电子健康档案的认知态度及需求情况调查

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一、基本信息

1、您得性别 1男（）2女（）

2、您的年龄 118○以上 3您的户籍

1本市城镇 ○2本市农村 ○3外地城镇 ○4外地农村 ○4您的文化程度

1小学及以下 ○2初中 ○3高中、中专、高职 ○4本科 ○5硕士及以上 ○

二、电子健康信息平台认知及需求

5、您认为对个人健康进行管理是否重要

1很重要 ○2比较重要 ○3不太重要 ○4 不重要 ○

6、您平时获取个人健康信息的渠道是什么（多选题）

1医院医生检查 ○2体检报告记录 ○3网络信息平台 ○4医疗书刊 ○5家人○朋友

7、如果建成可以实现与医生互动，了解更多自己健康信息等个性化管理的电子健康管理信息，您的态度是？

1非常期待 ○2 比较期待 ○3 无所谓 ○4不愿意 ○

8、如果建成了健康管理的信息平台您会？

1自己尝试使用 ○2请别人帮忙使用 ○3太麻烦，不会使用 ○岁及以下 ○219-29 ○330-39 ○440-49 ○550-59 ○660-69 ○7七十岁及

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259、如果使用电子健康档案管理的平台，您选择的信息平台终端设备是？（多选题）

1电脑网络 ○2互动电视 ○3智能手机终端 ○4固定电话 ○

10、您对当前医疗信息平台是否了解？

1非常熟悉，经常使用 ○2了解一些，偶尔使用 ○3不太了解，没用过 ○4没○听说过

11、您认为当前的医疗信息平台作用如何？是否能够代替健康信息平台？ 1作用很大，可以代替健康信息平台 ○2作用一般，部分满足健康需求 ○3没○啥作用，不能替代健康信息平台

12、您认为健康管理信息平台要具备哪些功能？

1基本医疗服务 ○2就医指导 ○3康复管理 ○4用药管理 ○5健康评估 ○6健康咨询 ○7心理疏导 ○8健康教育 ○9保健服务 ○10膳食指导 ○

13、健康管理信息平台建立后，在进行个人健康管理时需要适当收费，您的态度？ 1非常愿意 ○2比较愿意 ○3不太愿意 ○4不愿意 ○

14、电子健康档案信息平台是基于居民健康管理的信息平台，其中重要的步骤是建立个人电子健康档案，采集个人信息，对此您的态度是？

1很有必要，积极配合 ○2有点麻烦，最好不用 ○3没啥用处，不必要 ○

15、您认为健康档案信息采集采用哪种方式比较方便？

1网络提交 ○2他人代为提交 ○3到社区提交 ○4工作人员上门采集 ○

三、自由式问答题

16、您对此平台还有哪些期待？希望从中可以得到哪些服务?