二甲复审相关知识(质控科)_二甲医院质控科资料

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《二甲复审相关知识》

之

《质量指标及管理》

第一部分： 主要质量指标要求

一、医院功能任务 1.平均住院日≦10天。2.床位使用率≦93%。

3.重症医学科占医院总床位的占比≧5%。且符合重症评估标准的患者比例≧40%。

二、医院服务

1.主管的职能部门熟悉急诊科的人员配备要求； 急诊科人员配备：

⑴．急诊科固定1年以上的急诊医师≧70%； ⑵．急诊科固定1年以上的急诊护士≧80%； 2.诊疗专项要求：

⑴．急诊会诊患者30分钟内获得专科会诊率不低于95%。⑵．严重外伤（颅脑、胸、腹腔大出血，其它威胁生命的需紧急手术者）手术在30分钟内到达手术室的比率≧70%。

⑶．急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。⑷．急诊人员设备操作与技能考核合格率≧95%。⑸.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≧90%。

三、患者安全

1.医嘱、处方合格率≧95%。

2.术前准备制度落实，执行率≧95%。手术核查、手术风险评估执行率≧95%。

3.高危药品必须专柜、加锁管理，有全院统一的“警示标识”，符合率≧95%。

4.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≧95%。5.高危患者入院时压疮的风险评估率≧95%。

四、医疗质量安全管理与持续改进

1.在岗人员“三基三严” 培训覆盖率≧95%。考核合格率≧95%。2.管理人员和医务人员知晓“医疗技术管理要求”。

3.管理人员和医务人员知晓“医疗技术风险处置与损害处置预案和流程”。

4.上级医师对住院患者诊疗方案核准率≧95%。5.医师对病历书写基本规范知晓率达100%。6.病历甲级率≧90%，无丙级病历。

五、手术治疗、麻醉管理与持续改进

1.手术、麻醉医师分别对“手术、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序”知晓率100%。

2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

3.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗生素使用比例≤30%。4.手术记录和病程记录及时、准确、完整、规范，合格率100%。5.手术离体组织的送检率100%。6.麻醉医师继续教育达标率≧95%。

7.患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%。8.麻醉医师参加手术安全核查并签字率100%。

9.对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程，麻醉医师知晓率必须达到100%。

10.全麻患者的监护和处置记录真实、准确、完整，病历记录完整率≧95%。

六、重症医学管理与持续改进

重症监护患者入住、出院符合指征≧90%。符合重症评估标准≧40%。

七、中医学科、康复治疗管理与持续改进

1.中医临床科室病床使用率≧85%。，病房中医治疗率≧70%。，甲级病案率≧90%。

2.住院患者康复治疗、训练过程记录真实、准确、完整、规范，符合率100%。3.康复治疗有效率≧90%，技术差错率≤1%，病历及诊疗记录书写合格率≧90%、住院患者康复功能评定率＞90%、设备完好率＞90%、平均住院率≤30天。

八、药事和药物使用管理与持续改进 1.抗菌药物品种≤35种。

2.药房出科的药品质量合格率100%。

3.静脉用药处方合格率＞99%，二级库、帐、物符合率＞99.9%。4.处方药品通用名使用率≧95%。5.住院患者抗菌药物使用率≤60%。6.门诊患者抗菌素使用率≤20%。7.急诊患者抗菌药物处方比例≤40%。8.抗菌药物使用强度＜40DDD.9.随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单符合率≧95%。10.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≧80%。

九、临床检验管理与持续改进

（一）检验报告时间规定 1.急诊检验报告时间规定 ⑴临检项目：≤30分钟

⑵生化、免疫常规项目：≤120分钟 2.平诊检验报告时间规定 ⑴临检项目：≤30分钟

⑵生化、免疫常规项目：≤1个工作日 ⑶微生物常规项目：≤4个工作日 3.时限符合率≧90%。4.检验报告合格率≧95%。

（二）检验标本采集、运送规范，标本合格率≧95%。

（三）检验仪器设备规范操作的合格率≧95%。

（四）POCT项目比对≧95%。

（五）实验室人员建立化学危险品的管理

1.化学危险品管理制度完整、规范；化学危险品溢出与暴露的应急预案完整、规范。

2.相关人员对制度和预案的知晓率≧95%。

十、病理管理与持续改进

1.病理专业继续教育与技能培训人员≧90%。

2.病理常规诊断报告准确率≧99%。，5个工作日内报告发出率≧95%。3.病理报告单签字与授权文件符合率100%。4.病理标本交接制度与流程相关人员知晓率≧95%。5.病理常规切片的优良率≧98%。

6.术中快速冰冻病理诊断准确率≧95%。，石蜡切片诊断准确率≧95%。7.病理设备运行完好率≧95%。

十一、医学影像管理与持续改进

1.医学影像诊断报告及时、规范，审核制度与流程规范而建全，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖率≧80%。

2.大型X线设备检查阳性率≧50%，CT检查阳性率≧60% 3.有医学影像诊断与手术后诊断符合率的统计学的汇总及分析；诊断符合率≧90%。

十二、输血管理与持续改进

1.输血相关的法律、法规、规范、制度，输血科与临床医护人员对输血制度等相关知识知晓率100%。

2.血液的出入库记录完整率100%。受供血者血型复查率100%，血液有效期内使用率100%。

3.临床输血记录合格率和保存完整率100%。4.受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查必须达100%。

5.职能部门会同输血科对输血不良反应评价监管的反馈率必须达100%。

6.准备输血的患者必须检查血型及感染筛查，执行率达100%。7.输血治疗同意书签署率100%。成份输血率≧90%。红细胞使用率≧80%。

8.细菌培养阳性率≧30%。

十三、医院感染管理与持续改进

1.传染病防治知识与技能考核合格率≧95%。

2.随机抽查医务人员手卫生依从性≧95%。洗手方法正确率≧95%。3.医院消毒供应物品、清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求,合格率100%。

4.医院相关人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率100%。5.住院病例记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≧95%。

十四、病历（案）管理与持续改进 1.病案室非相关人员＜20%。

2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率100%。

3.出院病历在2个工作日内归档率≧95%，7个工作日内归档率100%。4.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≧95%，病历书写考核合格率≧95%。

5.院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病历总检查数占总住院病历数的≧70%，病历甲级率≧90%，无丙级病历。6.“住院病历首页”各项信息的正确率≧98%。

十五、护理管理与持续改进

1.护士对薪金和福利待遇的满意程度较高，每年离职率≤5% 2.机动护士占护士总人数达16.6%。

3.临床一线护士占全院护士总数的占比≧98%。4.全院病区护士与实际开发床位比，不低于0.4：1。5.ICU护士与床位数比达到2.5~3：1。6.手术室护士与手术床之比，不低于3：1。

7.母婴同室、新生儿科护士与床位数之比，不低于1：0.6。8.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≧80%。9.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≧80%，护士知晓率100%，每名责任护士平均负责患者数量不超过8位。优质护理服务病区覆盖率100%。

10.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理）有应急预案。相关护士均知晓（知晓率100%）11.重点部门医务人员（手术室、消毒供应中心、ICU）知晓各个工作区域功能及要求，并有效执行

12.择期手术“手术安全核查制度”实际执行率100%.13.手卫生执行率达到100%.14.感染控制制度与措施的执行率100%.十六、医院管理

1.管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。

2.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≧80%。3.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≧90%。

4.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训，人数≧80%。每人每年不少于12学时。5.卫生技术人员与开放床位比不低于1.15：1 6.卫生技术人员占全院总人数≧70%。7.护士占卫生技术人员总人数≧50%。

8.病区护士与实际开放床位之比不低于0.4~0.6:1.9.参加规范化培训的住院医占应培训人员≧70%。10.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≧95%。

11.有水电气等后勤保障及食品安全事件、安全保卫的应急预案，每年至少组织演练一次，有记录、有总结和持续改进。12.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案；每年至少进行一次全院的消防安全教育培训；每月至少组织一次消防安全检查；每年至少进行一次特殊部门的消防演练；以上均应有记录、有总结和持续改进。全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互助、逃生，按照预案疏散患者。

13.医院监控安全有效，监控设备完好率100%。

14.特殊设备年检合格，并公示年检标签，定期进行培训教育，有三级安全教育卡，完好率100%。

15.医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。第二部分：

医疗质量与安全管理的主要要求

一、医院质量管理知识

1.科室质量与安全管理小组的职责：

⑴．科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，负责科室科室质量与安全管理的持续改进工作。

⑵．在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室全面质量控制工作，定期召开会议，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进。

⑶负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量与安全管理工作制度（方案）并落实；制定本科质量与安全管理工作培训计划并实施。

⑷对本科质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理工具与方法进行持续质量改进。

⑸每月对科室质量与安全进行检查，对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通报。

⑹科室质量与安全管理小组各项工作要做到记录及时、规范，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。2.常见的质量管理方法：

PDCA,循环规律方法，计划---实施---检查---处理。3.常见的质量管理工具：

七种:鱼骨图，排列图，检查表，趋势图，柱状图，散点图，饼状图。4.医院的院、科两级质量管理组织： ⑴院级：

医院质量管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、临床路径管理委员会、临床输血管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事与药物治疗管理委员会、医疗器械临床使用管理委员会、医学伦理委员会。⑵科级：

科室质量与安全管理小组；

本科人员必须了解本科室质量与安全管理的相关内容，包括科室质量与安全管理小组的成员、职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。

二、医院医疗方面常规知识 1.临床路径：

⑴．临床路径的定义：由医疗机构的相关人员对特定的诊断和治疗，做最适当的，有顺序性和时间性的照顾计划，以减少康复的延迟及其资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾品质。

⑵．本科室的临床路径的管理和开展的病种？科室临床路径管理小组的各级的职责？

根据各科的具体情况回答。

2.医疗事故处理条例中医疗事故的等级：

依据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的； 3.患者的权利主要有哪些？ ⑴．享有基本的医疗权。⑵．享有自主权和决定权。⑶．享有知情同意权。⑷．享有保密和隐私权。⑸．享有监督权。4.患者的主要义务和责任 ⑴．如实提供病情有关信息。⑵．积极配合检查、治疗。⑶．避免将疾病传播给他人。⑷．尊重医务工作者和他们的劳动。⑸．支持医学科学的发展。5.医生的权利

⑴．医疗权；包括诊断权，疾病调查权，医学处置权（含处方权），出具相应的医学证明文件权，选择合理医疗、护理、预防、保健方案权。

⑵．医学继续教育权。

⑶．医学研究权；患者自愿接受新的诊疗方式时，或流行病学、家族遗传病史调查时，应当实事求是地积极配合医务工作者。⑷．人格尊严权。⑸．合法的工资待遇权。6.医生的义务

定义：是指医生对患者、社会所负的道德职责； 具体来说：

⑴．医生必须承担诊治的义务。⑵．解除痛苦的义务。⑶．解释、说明的义务。⑷．保密的义务。

⑸．社会义务；如宣传、普及医学科学知识，发展医学科学等。7．死亡病例讨论何时进行？

凡住院患者死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一天内召开，最迟在患者死亡后一周内进行；

特殊及其意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都应该及时单独讨论（当日完成），并报/备医务科和院级领导。8．院内病区间急会诊必须多长时限内到达？ 10分钟内。

9．交接班制度中所说的“三交接”是什么？ 床头交接、口头交接、书面交接。

10.根据风险性和难易程度的不同，手术分为哪四级？ 一级手术：是指风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术 二级手术：是指有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。

三级手术：是指风险较高，过程复杂，难度较大的手术。四级手术：是指风险高，过程复杂，难度较大的手术。11.简述医疗技术分类 医疗技术分类分为三类，即：

第一类---是指安全性、有效性确切，临床科室通过常规管理在临床应用中能确保其安全性和有效性的技术。第二类---是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题和/或风险较高，需要申报的医疗技术。

第三类---是指涉及重大伦理问题、高风险、安全性和有效性需要进一步验证、需要使用稀缺资源的医疗技术。（克隆、干细胞移植、中枢系统手术戒毒、器官移植、变性手术、断骨增高等）12.临床用血审批制度

⑴．备血量在1600ml 及以上，必须科主任审核签字，报医务科审批后送输血科备案。⑵．特殊成份，血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等，因其保存时间短，必须注明确切的输注时间，不得随意更改。

⑶．特殊成份一经制备，患者（患方）必须承担相应的费用，经治医师需告知患者（患方）并签字同意后谨慎申请。13.常规的主要输血质量管理知识 ⑴．严格掌握输血适应症。

⑵．完善输血前检查、基本的生命体征、血尿常规、出凝血功能、肝肾功、电解质、感染四项等，输血前评估。

⑶．输血知情同意书规范并归入病历。输血记录规范于病历中。⑷．输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测感染四项，输血后效果评价规范于病历中。

⑸1600ml 及以上输血，要求有输血科会诊，并有书面会诊记录。⑹手术输血时，手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中出入量必须完全一致。

14.抗菌药物临床应用的基本原则

⑴．诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物。

⑵．尽早查明感染病原，依据病原种类及其细菌药敏试验结果，选用抗菌药物。

⑶．按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择应用。⑷．抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点等制定。15.药物使用管理

⑴．具有执业资格的医师下达医嘱，药师统一摆药。

麻醉药品、第一类精神药品及抗菌药物的处方权、调剂权经考试合格，审批通过后获得。

⑵．医生开具处方需注意诊断与用药相符。⑶．医生、药师在处方指定地方签“留样签名”。

⑷．抗菌药物实行分级管理，医生应按授权级别使用抗菌药物。⑸.超说明书使用药物必须经审批同意并备案后，方可使用。16.简述Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物的给药方法 ⑴．在手术前0.5~2小时内给药或在麻醉开始时给药；

原因（机理）-----手术切口局部组织中已经达到足以杀死手术过程中侵入切口细菌的抗菌药物的有效药物浓度。

⑵．手术时间超过3小时或失血量大（＞1500ml），可于手术中给予第二剂。⑶.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。

⑷．总的预防用药时间不超过24小时，要求医院总的Ⅰ类切口预防性抗菌药物的使用率≤30%。17.那些科室会出现“危急值”报告？

检验科、心电图室、医学影像科室（放射科、CT、MRI）、超声科。18.我院的“危急值”报告制度与流程

⑴．各医技检查部门、门诊、临床科室均应建立“危急值”登记本，记录规范、内容齐全。（内容：检查日期、患者姓名、所在科室、床号、住院号、危急值项目及其数值、报告人、报告科室、报告时间、接收人、转达医生姓名、时间、处理时间及其措施、复查时间及结果等）⑵．各专业组对临床患者出现的“危急值”，应本着“急中之急，重中之重”原则，核实后尽快发报告，并电话通知临床科室。

⑶．临床科室接到“危急值”报告后，应立即报告值班医师，迅速给予有效的临床干预措施或治疗，及时与患者或家属做好有效的沟通，使其对诊疗方案做出正确理解及选择，并将“危急值”报告数值、采取的干预措施及与患者或家属沟通内容等详细记录于病历中，及时复查原“危急值”报告项目。

⑷．门诊医师接到“危急值”报告后，应做好记录，立即通知患者或家属取报告，确认检查结果并迅速给予患者有效的干预措施或治疗，及时与患者或家属做好有效的沟通，使他们对诊疗方案做出正确理解及选择。19.开展临床新技术、新项目需要哪些部门审批？

需经医院医疗质量与安全委员会下的医疗技术/学术委员会审批，同时需经医院伦理委员会论证、审批通过后，方可开展。

20.开展临床科研项目是否需要医院伦理委员会论证、审批？临床应用时是否征得患者同意？

⑴．凡我院开展临床科研项目，所申报的项目均需经经医院伦理委员会审查通过后，方可申请立项。

⑵．临床科研新技术、新项目在临床应用时必须征得患者或起委托人同意并签名备案，充分尊重患者的知情权和选择权。

宋卫东2016年8月初稿