二甲复审应知应会 Microsoft Word 文档_二甲复审应知应会

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二甲复审应知应会

第三部分 医院感染控制管理 1.医院感染的概念？

答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2.医源性感染的定义

答：医源性感染是指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

3.特殊病原体的医院感染中的特殊病原体是指哪些？ 答：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病病原体。

4.什么叫医院感染爆发？

答：医院感染爆发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

5.疑似医院感染爆发是指什么？

答：疑似医院感染爆发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

6.标准预防是指什么，其主要内容及建立的原则是什么？

答：（1）标准预防是指针对医院所有患者及医护人员采取的一组预防感染措施。

（2）其主要内容包括①手卫生②根据预期可能的暴露，选用手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面屏③安全注射④穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品及医疗器械。

（3）标准预防基于患者的血液、液体、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

7.什么叫感染链？

答：感染链是指在医院内传播的三个环节，即感染源、传播途径和易感人群。

8.隔离的概念是什么？

答：采用各自方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施，称为隔离。

9.洗手与卫生手消毒应遵循的原则？

答：（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手；手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（2）在下列情况下，医务人员应根据原则选择洗手或使用速干手消毒剂：①直接接触每个患者前后，从同一个身体污染的部位转移到清洁部位时②接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后③穿脱隔离衣前后，摘手套后④接触患者周围环境及物品后⑤进行无菌操作、接触清洁、无菌敷料之前⑥处理药物或配餐前。

（3）医务在下列情况是应先洗手，然后进行手卫生消毒：①接触患者的血液、体液及分泌物以及被传染病致病微生物污染的物品后②直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

（4）医务人员洗手方法：采用七步洗手法。10.“七步洗手法”的步骤是什么？

答：（1）掌心相对，手指并拢相互搓擦（2）手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行（3）掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦（4）双手指相扣，护搓（5）一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行（6）将五个手指尖并拢在另已掌心旋转搓擦，交换进行（7）螺旋式擦洗手腕，交替进行。

11.医疗废物的分类？

答：医疗废物的分类为：（1）感染性废物（2）病理性废物（3）损伤性废物（4）药物性废物（5）化学性废物。

12.医疗废物进行登记的内容有哪些，登记资料保存时限有多久？*

答：（1）医疗废物进行登记的内容包括：医疗废物的①来源②种类③重量或数量④交接时间⑤最终去向⑥经办人签名等项目（2）登记资料最少保持3年。

13.甲类传染病的报告时限及方式？*

答：（1）甲类传染病报告时限：2小时内（2）报告方式：填写传染病报告卡通过网络报告。

14.乙类和丙类传染病的报告时限及方式？*

答：（1）乙类和丙类传染病的报告时限是24小时内，突发公共卫生事件，应当在2小时内（2）报告方式：填写传染病报告卡通过网络报告。

15.医疗机构各科室的医生在接诊过程中应当注意询问什么内容对来诊的病人进行传染病的预检？

答：应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等。

16.重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后消毒或灭菌原则是什么？

答：应按先清洁，再进行消毒或灭菌的原则进行处理。

17.一次性使用无菌医疗用品需按规定进行什么处理？

答：无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

18.感染患者安置原则是什么？

答：（1）感染患者与非感染患者分开（2）同类感染患者相对集中（3）特殊感染患者单独安置。

第四部分 基本医疗保障管理

1.需要自付的药品、检查、治疗需要签字吗？ 答：乙类药品、需要部分自费的检查、治疗一定要病人或家属签字。

2.省、市、县、区病人需放置内置材料时如何填写特检、特治审批表？

答：省、市、县、区病人需放置内置材料时，应在手术前填写特检、特治审批表。填写时应说明每种材料的名称、产家、数量、单价和主管医生签字。

3.离休干部住院时发生的生活用品费陪护费由谁来承担？

答：由病人个人负担，一定要让病人或家属签字。4.一般常用的一次性医用材料由病人自己负担吗？ 答：是。如瘫痪病人的一次单由患者自付。

5.市医保就业人员、居民保险人员可以享受节育报销吗？

答：不可以享受节育报销。6.生育保险住院需交哪些证件？

答：需交准生证、身份证、医保手册。

7.医保病人床位费如何撤销？

答：普通医保病人床位费每天可报销40元/天，超标自付。离休医保病人床位费每天可报销60元/天，超标自付。

8.因意外伤害住院的病人在入院多长时间内需申报医保科并填写《意外伤害审批表》？

答：在入院3天内需申报医保科并填写《意外伤害审批表》。第五部分 后勤保障管理 1.消防的原则是什么？

答：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保护生命，抢救财务；各方合作，迅速扑灭火灾。

2.灭火器使用的正确方法是什么？

答：（1）提（找到灭火器，提到事发地点）（2）拔（拔掉保险插销）（3）对（对准火势根部）（4）压（压下压把左右扫射）。

3.岗位火灾危险性有哪些？

答：（1）装修、经营、使用可燃物多（2）使用电器设备多，着火源多（3）共享空间大，火势蔓延快（4）人员高度集中，疏散困难（5）扑救难度大，火灾危险大。

4.后勤保障应急处理？

答：（1）火灾（2）停电应急处理（3）停水应急处理（4）医用气体泄漏应急处理（5）信息系统故障应急处理（6）电梯故障应急处理（7）发现危险物品应急处理（8）危害公共秩序事件应急处理（9）盗窃事件应急处理：打院内报警电话、保卫科、监控室调取监控录像后报110。第六部分 教学科研管理

1.需要经过医学伦理委员会审核的研究有哪些？ 答：药物临床试验、器官移植等三类医疗技术、涉及人的临床科学研究项目、医疗新项目等新技术等。

2.开展临床科研项目充分尊重患者的知情权及选择权，保护患者安全，应签署什么？ 答：应签署知情同意书。

第四章 “二甲复审”评审标准对部分部门人员掌握内容的要求

一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容 1.突发事件处置及应急预案 2.质量管理基本知识 3.核心制度

4.医院对每个手术医生资格分级授权制度与程序 5.重大手术报告审批管理制度与流程

6.I类切口手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度与规范

7.急诊手术管理制度与流程 8.相关法律法规和病人合法权益 9.三基知识 10.急救知识 11.本科治疗规范 12.临床路径基本概念及本科室开展情况 13.《病案书写规范》 14.抗菌药物管理 15.预约诊疗

16.不良事件、危急值相关制度以及登记与上报 17.传染病预防

18.医师对病人病情的掌握情况

19.院感知识，包括：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及爆发流行上报时限及程序、耐药菌防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等

20.药品知识主要包括：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及患者自备药管理制度的知晓

21.输血知识主要包括输血相关制度、输血适应症、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程

22.全院职工对所在岗位的规章制度、职责等知晓率90％以上

23.全院职工对医院组织构架就职能的知晓度100% 24.全院职工对紧急替代方案、程序的知晓度100%

二、部分医护人员应掌握的内容 1.如涉及仪器、设备或信息系统使用的医护人员，应掌握相关法律法规、操作流程

2.药物配伍禁忌表掌握情况（护士）

3.术中可能出现的意外和并发症的了解和预案（手术医生），手术部位感染预防予控制相关知识及岗位职责（主刀医生和手术室护士）

4.医院感染工作小组人员岗位职责（各科院感监控医生、护士）

5.突发事件预案、急诊科设置、人员配置与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作情况（急诊科医护人员）

6.岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、重症医学的基本理论、基本知识、基本技术操作；对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置、尊重病人合法权益知识、心肺复苏知识、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施；多重耐药菌及感染性疾病隔离措施（重症医学科医护人员）

7.重症医学的基本理论、基本知识、基本技术操作（小儿重症监护室的护士）

8.岗位职责、管理制度、核心制度、介入诊疗规范和操作技术规范、心肺复苏、急诊介入诊疗工作的开展、医院感染防控知识（介入医护人员）

9.血液净化管理制度、质量控制、专科操作技术规范乙级医院感染知识、岗位职责。血液净化室各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品管理的相关知识（血液净化室相关人员）

10.传染病防控法律法规和相关知识（传染病管理科人员）

11.康复治疗计划（方案）制定与实施的规范与程序，康复治疗训练人员理论与技能现场考核，康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程，康复治疗训练记录规范、诊断标准语流程和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定和流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序（4各方面），康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范（康复理疗科人员）

12.知晓并落实急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人）、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准（心血管科、呼吸科、神经内科的护士）

13.新生儿病房床位数与人员配备、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洗消毒方法、空气净化管理和维护（新生儿科相关人员）14.口腔器械消毒灭菌方法，职业暴露防护及防护用品使用（口腔科相关人员）

15.手术器械消毒灭菌方法，职业暴露防护及防护用品使用、胎盘、死婴等管理和医疗废物处理（产房相关人员）

16.手术室（导管室）人员配备、手术（导管）台次；I类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制落实情况，消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定（手术室、导管室相关人员）

17.麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再授权落实情况。心肺复苏高级教程内容及最新指南、心肺复苏流程。不同级别麻醉师岗位职责。术中用血的制度与流程。科室定期治疗与安全培训内容、核心制度、诊疗常规、技术操作规范（麻醉科相关人员）

18.消毒供应中心人员配备、医院实际床位数；各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量检测的相关知识（消毒供应中心人员）

三、医技科室人员应掌握内容

1.岗位职责、医疗护理常规、氧舱“突发意外情况”及处理措施和方案及履行程序。（高压氧相关人员）

2.内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法（内镜中心相关人员）3.实验室生物安全、临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用具使用、废弃的病原体的培养液、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序（微生物实验室相关人员）

4.紧急意外抢救预案流程、各项规章制度、本人岗位职责（影像科室相关人员）

5.质量体系文件的理解和掌握、危急值报告制度（检验室、发报告的临床实验室相关人员）

6.国家输血相关法律法规、医院输血核心制度及科室质控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程（输血科相关人员）

7.岗位职责，岗位相关知识，管理制度及核心制度以及相关流程、服务项目及其收费，医院感染控制相关知识（病理科相关人员）

四、职能部门人员应掌握内容

1.法律法规、医德规范、廉政行风等的测试（院领导及职责部门负责人）

2.控制医院感染工作职责，医院感染爆发报告流程和处置程序等。（分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等相关职能部门负责人）

3.重要管理制度（各类管理人员）

4.党委工作制度、干部管理制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会及各自部门的重要管理制度和职责（各科室管理人员包括干部和员工）

5.设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责（设备科、信息科相关人员）

6.相关法律法规、操作流程、岗位职责（设备、信息系统管理部门人员）

7.总务、基建、维修、保卫、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电气氧等重要部门的突发事件处置及应急预案（相关管理人员）

8.病案室岗位职责、病案管理制度（病案室相关人员）9.医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用（含DRGS），相关法律法规（医务科、质管科相关人员）

10.七部洗手法、岗位职责、本院重点环节与高危因素，医院感染爆发及处置相关规范等医院感染和新制度及相关知识（医院感染管理科人员）

11.各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染爆发报告流程和处置的知晓率（医务部、护理部、质管科、人力资源科、科教科相关人员）

12.药事管理法律法规及相关制度（医院管理、医务相关人员）

五、药事部门人员应掌握内容

1.岗位职责、履行本岗位职责情况（药学部门相关人员）2.药事管理法律法规及相关制度（药学部门相关人员）3.药库相关制度及岗位职责，重点包括特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片的管理及突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责（药库工作人员）

4.调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓和执行情况，重点包括药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理的知晓情况及药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定（调剂部门相关人员）

5.静脉用药集中调配管理制度和操作规范的知晓和操作（药学部门相关人员）