2011434007社区卫生服务绩效影响因素分析_卫生服务系统绩效精

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社区卫生服务绩效影响因素分析*

——浙江省社区卫生服务机构绩效状况调查

魏晋才孔瑜瑜詹子立①②③

【摘要】社区卫生服务是世界卫生组织推广的“人人享有卫生保健”(health for all)的全球卫生策略的主要措施，是以人的健康为目的，面向社区，以家庭为单位、以个人为中心、以需求为导向的基本卫生服务。居民满意度则是评价社区卫生服务质量的唯一标准，是考核社区卫生服务工作绩效的重要指标。文章结合国内外有关医疗卫生服务满意度的研究文献，在对浙江省583名城乡社区居民对社区卫生服务满意度调查的基础上，深入分析了影响社区卫生服务居民满意度的各种因素，并针对社区卫生服务机构及其管理体制和机制方面所存在的问题，提出了意见和建议。

【关键词】 社区卫生服务绩效影响因素

中图分类号文献标志码文章编号

Exploration into Public Health Service Performance of Community Health Center

--Performance of community health services in Zhejiang Province/Wei Jincai, Kong yuyu, Zhan zili// Chinese Hospital Management

Abstract: Community health service, which had been promoted by World Health Organization, is the main measures of “Health for All”.It is the kind of basic health services that based on people's health,for the purpose of community-oriented, family units, individual-centered and demand-oriented.Evaluation of resident satisfaction is the only community health service quality standards;it is also an important indicator of aement to community health services.Based on satisfaction survey of 583 residents to the community health service in Zhejiang Province, combination with domestic and foreign medical and health service satisfaction research literature, the article deeply analysis factors that impact residents satisfaction to community health services.It also put forward comments and suggestions for the problems of the community health services and the management systems and mechanisms.Keyword:Community Health Services，Performance，Affected Factors

First–author’s addre: Hospital Management Institute Of Wen Zhou Medical college, Wenzhou, Zhejiang, 325035, China

社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的整体卫生服务。随着新的医改方案的颁布，社区卫生服务机构的建设进入了一个快速发展的时期。

1浙江省社区卫生服务机构建设概况

2007年6月，为全面推进卫生强省建设，浙江省颁布了《浙江省人民政府关于加快发展城乡社区卫生服务的意见》（浙政发〔2007〕35号），2007年9月，省卫生厅制定并颁布了《浙江省社区卫生服务中心、站基本标准》（浙卫发〔2007〕155号）。这两个文件的颁布，明确了社区卫生服务的指导思想、基本原则和工作目*基金项目：浙江省社科联2009年“惠民政策绩效评价”重点研究课题（2009XZ23）

①温州医学院医院管理研究所浙江 温州325035；

②温州医学院高教研究所浙江 温州325035；

③温州医学院附属第二医院浙江 温州325000 [2][1]

标，为建设和发展社区卫生服务奠定了基础。

截至2009年6月，浙江省绝大部分由政府举办的一级医院、乡镇、街道医院都已按要求转型为社区卫生服务中心，90%以上已经成为医保定点的机构。为方便群众看病就医，2007年至2009年，浙江省出台了一系列卫生惠民政策措施，大力发展城乡社区卫生服务；同时，省卫生厅提出社区卫生服务机构全面推行社区责任医生制度，按照“五个转变”（服务功能转变、服务模式转变、知识结构转变、运行机制转变和投入机制转变）和“四个化”（业务用房和基本设施标准化、工作规范化、管理一体化和信息现代化）的要求，为城乡居民提供“六位一体”的社区卫生服务，明确了社区卫生服务机构的职能和职责。截至2009年，全省建有社区卫生服务中心1360个，社区卫生服务站6601个，70%的中心和站实行一体化管理。

2浙江省城乡居民选择社区卫生服务机构就医情况

2009年4月，浙江省社科联发起“惠民政策的绩效与评价”系列民生问题调研活动，组织实施了“浙江省社区医疗卫生服务提供状况的调查”，通过调查发现，经过近几年的努力，国家有关推动社区卫生服务工作的政策已经产生了一定的社会效益，取得了初步的成效。尤其是在农村，得到了群众的普遍认可和欢迎。

在本次调研开展的社区居民对社区卫生服务机构的满意度问卷调查中，接受调查的583名居民，就医选择去社区卫生服务中心的占46%（268名）。社区卫生服务中心就诊者以老年女性、低文化程度、低家庭收入者占多数（如表1所示）,体现社区卫生服务机构为弱势群体提供基本医疗服务特征。

2.1 是否拥有医保及医保支付的比例对居民的就医选择有很大的影响。调查数据显示，居民首诊地点的选择与参加医保状况有一定关联,自费医疗的大多数选择在社区卫生服务机构和私人诊所就诊，而参加了农村合作医疗和城镇居民医疗保障的人，首诊选择社区卫生服务机构的分别仅占18%和10%，参加商业医疗保险和职工医疗保险以及公费医疗的人员基本上都不会选择在社区卫生服务中心就医，表2是选择在社区卫生服务机构就医的人群参加医疗保障的情况。这一结果表明，现有医疗费用支付方式对居民就医选择有很大的影响，进一步影响到医疗卫生资源的利用。

2.2检查诊断设备、医疗技术水平等因素直接影响社区居民的就医选择。583名调查者中，54%的人不选择在社区卫生服务机构就医，其中绝大部分人（61%）选在在二级、三级医院就医。还有少数人选择在私人诊所就医。而所有选择在社区卫生服务机构就医的268名调查对象中，对社区卫生服务的总体满意的占57%，觉得一般和不满意的占43%。分析调查对象的特征，我们发现，居民的文化程度与来源是满意度评价的相关因素：文化程度和评价指标中的服务态度、服务价格、就医环境等分别成负相关，即文化程度越高的居民对服务态度、服务价格、就医环境的满意度越低。而农村居民对社区卫生服务的满意度明显高于城镇居民的满意度。居民对社区卫生服务中心满意度最高的是服务态度和就医的方便性；满意度比较低的是就医环境和服务价格（认为价格还是比较高）；满意度最低的是医疗设备和医疗技术。

3社区卫生服务绩效的影响因素分析

近年来，浙江省对社区卫生服务政策的贯彻落实已经产生了一定的社会效益，尤其是在农村地区，得到了群众的普遍认可和欢迎。但由于经济和社会发展等方面的因素，存在比较大的城乡差异和地区差异，与全省加强社区卫生服务工作文件精神要求和人民群众的医疗卫生需求相比还存在较大差距，一些影响和制约社区卫生服务工作开展的矛盾问题还有待于进一步解决。

3.1 服务定位和责任分工直接影响到社区卫生服务项目的开展。经济相对落后的偏远农村地区社区卫生服务的资金相对短缺，设备简陋，医疗服务水平非常有限，加上交通条件等因素的影响，居民的基本医疗服务需求难以满足。而城市社区卫生服务机构的“生存环境”和“发展空间”受到很大的限制。部分社区卫生服务机构服务定位不够明确，没有很好地贯彻“五个转变”。一些政府职能机构对社区卫生服务的建设不够重视，导致业务用房较为困难，医疗条件和就医环境相对较差。另外，近期开始的社区卫生服务机构全面实施基本药物制度，导致在社区就医能够选择的药品非常有限，使得一部分居民转向拥有更多药品选择的其他医疗机构。

3.2医疗卫生人才缺乏是社区卫生服务发展的最大制约因素。社区卫生服务人才缺乏，全科医生、社区护理队伍整体素质有待提高，特别是农村卫生人才缺乏问题比较严重。浙江省是我国最早开始实施全科医师、住院医师规范化培训的省份之一，但是，基层卫生人才队伍的建设，仍然是医疗卫生工作最突出最紧迫的问题之一。需要建立和完善社区基层卫生人员的培养机制和用人机制，提高基层卫生人员的专业技术水平，切实解决目前存在的学历结构偏底，培训率低，医疗诊断能力和预防保健指导能力水平偏低等现实问题。另外，人才断档、断代严重，缺乏管理人员和业务骨干，完成规范化工作质量差、效率低。

3.3 医保等相关配套政策是推动社区卫生服务发展的关键。在调查过程中，一些社区的负责同志针对现有的体制、机制提出了很多问题和看法：新型农村合作医疗，城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险对社区卫生服务机构就医的报销比例需要进一步加大；建设规划部门未将社区卫生服务机构用房纳入城市社区建设规划；一些地方计生部门未能将计划生育技术服务有效地融入社区卫生服务；民政部门没有将社区卫生服务纳入社区建设规划，困难居民医疗救助没有进入社区；药监部门对社区卫生服务机构的用药缺乏监管，基本药物制度对社区卫生服务工作的开展产生的一定的影响；部分地区疾控部门、妇幼保健机构没有把适宜社区开展的公共卫生服务工作交由社区卫生服务机构来承担；城市医院与社区建立双向转诊和协作关系没有理顺。上述体制和机制状况的存在，不同程度地影响了社区卫生服务工作的开展，进一步影响到社区居民对社区卫生服务机构的满意度水平。

4提高社区卫生服务能力和服务水平的建议

社区卫生服务机构与居民最贴近，社区医务人员对居民最熟悉，对慢性病的长期、规范化控制非常有效，对急性传染病等公共卫生突发事件的预防、监控和管理，也有不可替代的作用。为此，提出如下建议以供参考。

4.1因地制宜，循序渐进地推动社区卫生服务机构的基本公共卫生服务工作。我国社区卫生服务工作起步晚，人员短缺，条件和基础差，要一下子把所有工作都很好地开展起来，存在很大的难度。所以，应考结合各地政府主导力度和方向、地区间经济发展水平、财政预算限制、社区居民的公共卫生服务需要、社区卫生服务机构的服务能力等因素的影响，将社区卫生服务机构提供的公共卫生服务项目分为优先项目、一般项目和可选项目，以便各地根据实际情况，确定现阶段开展的项目及规划今后逐步开展的项目。有条件的地区可以适当超出目录所列的服务项目范围，开展特色社区公共卫生服务项目。如健康档案的建立，应该先从重点人群（老人、儿童、慢性病患者）开始，扎扎实实地建立健康档案，提高档案的利用率，避免因片面地追求建档率，使工作失去了重点。

4.2 组建社区卫生服务联盟。社区医院、乡镇卫生院分散，规模小，管理水平低，资源利用率低，技术设备和医务人才匮乏，无法形成优势，加之诊断治疗不规范，不能得到病人的信任，吸引不了病人，达不到[3]

最有效分流大医院病人作用。为此，建议以县（区）为基本建制区域，建立起本区划范围内的社区卫生服务联盟，将乡镇卫生院和社区卫生中心纳入集团联盟，统一规范社区（乡镇）卫生服务机构的服务行为。借鉴医疗集团管理模式，实现基本公共卫生服务技术和人才的培养的规范化，标准化。同时，为实现设备、资源、信息的共享，减少低水平重复投入，应结合人口、交通条件等外在因素，以县（区）为单位，集中大中型检查设备，建立疾病检验诊断中心，面向辖区内社区卫生服务机构提供疾病检测服务，并负责区域内居民传染病、流行病、慢性病等公共卫生项目的跟踪和监测。这样，可以逐步提高社区医疗机构的技术水平和信誉度，逐渐使社区卫生服务机构在社区居民生活中扮演越来越重要的角色。

4.3 培养人才队伍，转变服务模式，提高服务的积极性和主动性。高素质的社区卫生服务队伍是社区卫生服务健康、持续发展的重要保证。尤其是在广大农村地区，需要一批能扎根农村，能真正融入当地群众的生产生活的卫生人才，如此，才能赢得群众的信任，并为有效地开展公共卫生服务创造条件。为此，建议汲取计划经济时代“赤脚医生”政策的经验，由省级卫生主管部门协调高等教育招生主管机构，在医学院校开设全科医师专业，建立全科医师培训基地，以定向、委托等形式培养社区卫生服务机构所需要的人才。同时，社区卫生服务机构需要变被动服务为主动服务，变面向病人为面向全体社区居民的服务，积极主动地利用各种机会开展服务。逐步改变部分社区居民对社区卫生服务工作和全科医生存在的认识偏见。

社区卫生服务是一条低成本，高效益的卫生改革与发展之路，是是适应时代发展和医学模式的转变，真正实现医疗卫生工作“以预防为主”的必然选择。而要切实做好这项工作，除了合理配置卫生资源，增加对基层卫生工作的投入之外，更重要的是明确社区卫生机构的功能定位，切实发挥社区卫生服务机构的预防和保健职能，如此，才能从根本上控制医药费用过快增长，减轻人民群众过重的医疗负担，推进覆盖全民的医疗保障制度的实现。

参考文献彭阳，刘齐荣.社区卫生服务概况[J].现代临床医学，2009，35（5）：393-394。

2李向东等，湖北省社区卫生服务人力资源效率变化及影响因素分析[J].中国医院管理，2010, 30(9)：46-47

3苏婉霞．社区老年人慢性病患者护理服务需求调查分析[J]．齐齐哈尔医学院学报，2008,29(2)：225—226.4 张脐伟等，从患者满意度调查探索医院管理的实证研究[J].中国医院管理，2010, 30(6)：49-50

作者介绍:魏晋才，(1972年1月-----)，男，汉族，中共党员，硕士研究生，温州医学院医院管理研究所副所长，副教授、硕士生导师。[4]