医保改革的先行者_中国的医保改革

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医 保 改 革 的 先 行 者 www.daodoc.com 2004-4-22

记 得 小 时 侯 因 为 身 体 不 好，三 天 两 头 进 卫 生 所，打 针 吃 药 是 家 常 便 饭，因 为 那 时 我 享 受 的 是 医 疗 统 筹，一 切 费 用 都 由 国 家 包 起 来 了。但 如 今 时 代 不 同 了，看 病 要 花 钱 了--

雾 里 看 花 谈 医 改

----随 着 国 家 经 济 由 传 统 的 计 划 经 济 模 式 逐 渐 转 变 为 市 场 经 济 模 式，在 原 来 的 经 济 体 制 下 逐 步 建 立 起 来 的 公 费 医 疗 体 制 的 弊 端 也 显 露 无 遗： 职 工 无 论 大 病 小 情，所 有 的 费 用 都 由 国 家 和 企 业 承 担，最 重 要 的 是 没 有 将 医 疗 消 费 与 职 工 的 切 身 利 益 联 系 起 来，反 正 花 多 花 少 都 不 是 自 己 掏 钱，浪 费 现 象 严 重，人 情 药 也 屡 禁 不 绝，企 业 和 国 家 财 政 早 已 不 堪 重 负。这 种 医 疗 体 制 已 经 到 了 非 改 不 可 的 地 步。

----目 前，公 费 医 疗 体 制 改 革 的 基 本 思 路 是 建 立 由 医 疗 保 险、医 疗 补 充 保 险 和 社 会 救 济 等 形 式 组 成 的 综 合 医 疗 保 障 体 系。职 工 的 医 疗 费 用 由 个 人、企 业、国 家 共 同 承 担，这 样，既 可 充 分 调 动 职 工 的 积 极 性，又 大 大 减 少 了 国 家 和 企 业 的 负 担，也 符 合 国 家 的 根 本 利 益 和 市 场 经 济 的 改 革 方 向。

----但 医 疗 体 制 的 改 革 关 系 到 广 大 城 镇 职 工 的 切 身 利 益，覆 盖 面 广，情 况 复 杂，已 不 仅 仅 是 一 个 经 济 问 题，而 且 是 一 个 重 要 的 社 会 问 题 和 政 治 问 题。正 是 基 于 这 样 的 考 虑，国 家 早 在1994 年 就 在 镇 江、九 江 等 地 区 进 行 了 医 疗 体 制 改 革 的 试 点 工 作。两 江 地 区 的 改 革 主 要 借 鉴 的 是 德 国 和 荷 兰 的 医 疗 体 制 模 式，采 用 三 通 道 的 医 改 方 案，即 按 个 人 帐 户、隔 离 带、统 筹 金 三 个 收 费 段 收 费，由 医 疗 保 险 中 心 对 所 辖 医 院 进 行 医 疗 监 控 和 经 费 清 算。改 革 取 得 了 一 定 的 进 展，但 也 存 在 许 多 问 题。

----1998 年11 月26、27 日，全 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度 改 革 工 作 会 议 在 北 京 召 开。会 上，确 立 了 职 工 医 保 的3 条 原 则。

坚 持“ 低 水 平、广 覆 盖”，保 障 职 工 基 本 医 疗 需 求。

实 行 基 本 医 疗 保 险 费 由 单 位 和 个 人 共 同 负 担，形 成 新 的 筹 资 机 制。

建 立 社 会 统 筹 与 个 人 帐 户 相 结 合 的 基 本 医 疗 保 险 制 度，明 确 统 筹 资 金 和 个 人 帐 户 各 自 的 支 付 范 围，分 别 核 算，不 能 相 互 挤 占。个 人 帐 户 主 要 支 付 小 额 医 疗 费 用 或 门 诊 费 用，统 筹 基 金 主 要 支 付 大 额 医 疗 费 用 或 住 院 医 疗 费 用。

----医 改 实 行 后，现 行 的 医 疗 管 理 模 式 将 极 大 地 改 变，计 算 机 和 网 络 将 在 新 的 管 理 模 式 下 扮 演 重 要 的 角 色--各 种 收 费 比 例 的 计 算 和 医 改 中 的 各 种 优 惠 政 策 比 例，自 费 药 和 公 费 药 的 划 分，个 人 帐 户 的 建 立 和 管 理，医 院 与 医 保 中 心 之 间 进 行 的 财 务 清 算 都 需 要 依 赖 于 网 络 和 计 算 机。北 京 国 腾 计 算 机 技 术 公 司 抓 住 时 机，在 对 国 内 外 医 院 管 理 信 息 系 统 进 行 深 入 的 调 研 和 分 析 后，采 用Informix 数 据 库，开 发 出 国 内 医 改 所 需 的 医 院 信 息 管 理 系 统--国 腾 医 院 信 息 管 理 系 统(以 下 简 称GTHIS 系 统)。

明 明 白 白 瞧 系 统

----GTHIS 系 统 的 设 计 按 照 国 家 即 将 采 用 的 医 改 模 式，对 医 疗 保 险 中 心 和 医 院 进 行 了 一 体 化 设 计，并 可 在 今 后 与 社 会 保 障 系 统 连 接。系 统 支 持Sun、HP、IBM、SGI、DEC 等Unix Server 和PC Server, 操 作 系 统 可 选 用Solaris、HP UX、AIX、SCO UNIX、Windows NT 等 开 放 的 系 统 平 台； 软 件 平 台 为Windows 95 和Informix Dynamic Server 7.x 数 据 库； 网 络 结 构 采 用 基 于TCP/IP 协 议 的 以 太 网。系 统 结 构

----GTHIS 由 医 疗 保 险 和 医 院 管 理 系 统 两 部 分 构 成，其 中 的 医 疗 保 险 部 分 包 括 财 务 管 理、医 疗 管 理、IC 卡 管 理、投 保 管 理、数 据 传 输、字 典 维 护、查 询 统 计、劳 资 管 理 等8 个 子 系 统； 医 院 管 理 部 分 则 包 括 挂 号、门 急 诊 收 费、住 院 管 理、药 库 管 理、药 房 管 理、财 务 管 理、医 务 管 理、字 典 维 护、院 长 查 询、数 据 传 输、数 据 采 集、系 统 功 能 维 护 等12 个 子 系 统。功 能 基 本 上 覆 盖 了 医 院 信 息 管 理 的 主 要 方 面，且 操 作 简 便、实 用 性 强，并 适 合 不 同 规 模 的 医 院、卫 生 所 和 保 健 站 使 用。以 上 两 部 分 有 机 地 结 合，形 成 了 一 套 较 完 整 的 符 合 医 疗 改 革 方 案 的 医 疗 保 险 及 与 其 配 套 的 医 院 管 理 信 息 系 统。

系 统 特 点----1.开 发 遵 从 国 家 的 有 关 标 准 和 规 范。符 合 标 准 意 味 着 系 统 通 用 性 好，适 应 性 强，易 于 维 护 和 升 级。

国 家 医 改 职 工 医 疗 费 用 支 付 办 法；

国 家 医 疗 信 息 系 统 指 标 体 系；

国 家 医 疗 信 息 系 统 代 码 库 标 准；

医 疗 卡(IC 卡)的 设 定 与 管 理 标 准；

标 准 的 数 据 库 结 构 与 数 据 字 典；

统 一 的 数 据 交 换 格 式。

----2.综 合 运 用 现 代 计 算 机 技 术、网 络 技 术、多 媒 体 技 术 和MIS 理 论，在 高 层 次 的 软 硬 件 平 台 上 进 行 开 发。

----应 用 软 件 采 用 快 速 原 型 法 开 发，Client/Server 结 构，模 块 化 结 构 设 计。系 统 同 时 提 供 IC 卡 的 管 理 和 维 护，有 效 地 解 决 了 医 院 信 息 系 统 中 信 息 源 的 输 入 及 管 理 的 瓶 颈。该 系 统 中 医 保 中 心 和 医 院 信 息 管 理 系 统 两 部 分 采 用 统 一 的 数 据 结 构 和 接 口 标 准，从 而 保 证 系 统 数 据 的 一 致 性 和 完 整 性，便 于 医 保 中 心 对 医 院 进 行 统 一 的 管 理 和 资 金 规 划。----3.采 用 控 制 层 技 术 和 模 块 化 结 构，使 数 据 与 程 序 相 对 独 立、程 序 与 控 制 参 数 相 对 独 立，提 高 了 系 统 的 可 维 护 性 和 可 扩 充 性。

----4.采 用 数 据 库、读 卡 机 及IC 卡 三 部 分 连 锁 加 密，在 系 统 外IC 卡 不 可 读 写。IC 卡 分 卡 加 密 及8 字 节DES 加 密 算 法，有 效 地 保 证 了 数 据 的 安 全 性。

清 清 楚 楚 看 实 施

----GTHIS 系 统 目 前 已 在 国 内 医 改 的 试 点 单 位 石 家 庄 铁 路 分 局 医 保 中 心 和 中 心 医 院 投 入 运 行。新 的 医 保 制 度 实 施 的 情 况 怎 样 ？ 国 腾 的 应 用 系 统 能 否 经 受 得 住 现 实 的 考 验 ？ 系 统 应 用 过 程 中 存 在 哪 些 问 题 ？ 为 此，记 者 走 访 了 石 家 庄 铁 路 分 局 的 有 关 实 施 单 位。

----据 石 家 庄 铁 路 分 局 医 疗 保 险 中 心 王 主 任 介 绍，作 为 铁 道 部 医 疗 改 革 试 点 单 位，石 家 庄 医 保 中 心 建 立 了 以 分 局 为 单 位 的 企 业 统 筹 医 疗 基 金 与 个 人 医 疗 帐 户 相 结 合 的 医 疗 保 险 制 度，并 于1998 年1 月1 日 正 式 启 动。医 保 的 对 象 主 要 是 分 局 的 职 工，其 特 点 包 括 点 多、线 长，跨 行 政 区 管 理(横 跨 河 北、山 西、山 东 的7 个 地 级 市)，铁 路 人 员 分 类 复 杂(分 在 职、退 休、离 休、家 属 和 委 托 等 多 种 类 型)，医 疗 单 位 多(5 个 医 院、17 个 卫 生 所、16 个 保 健 站、30 多 个 医 疗 点)，付 费 档 次 多，铁 路 医 保 政 策 复 杂 等 等，这 都 给 医 保 系 统 提 出 了 很 高 的 要 求。

----负 责 该 系 统 具 体 实 施 的 石 家 庄 分 局 电 子 所 的 崔 所 长 介 绍 了 整 个 硬 件 系 统 的 结 构。医 保 软 件 系 统 目 前 覆 盖 了1 个 中 心 和4 个 医 院，中 心 和 每 个 医 院 各 配 备2 台 双 机 热 备 份 的IBM PC 服 务 器(RAID 5 级 磁 盘 冗 余 阵 列)； 为 保 系 统 可 靠，采 用 双 路 供 电，并 配 备 了 大 容 量 的 长 延 时UPS。在 各 应 用 单 位 内 部 采 用 双 绞 线 的 以 太 网 结 构，各 医 院 和 中 心 间 通 过Cisco 的 路 由 器 拨 号 连 接。由 于 医 院 的 住 院 部 与 门 诊 部 分 开 设 置，故 门 诊 部 专 设 一 台 服 务 器 与 住 院 部 的 双 服 务 器 互 连。各 医 院 配 备 数 量 不 等 的 客 户 机，患 者 凭IC 卡 刷 卡 就 医，非 常 方 便。医 院 方 面 的 系 统 保 留 各 自 的 患 者 就 医 数 据，医 保 中 心 则 存 储 人 员 和IC 卡 信 息，保 留 查 询 结 果 和 分 析 数 据。医 保 中 心 要 汇 总 从 医 院 传 来 的 存 在IC 卡 上 的 费 用 以 及 黑 卡 和 遗 失 卡 等 信 息，对 后 者 在 整 个 系 统 内 发 布。

----医 改 后 的 医 院 管 理 模 式 发 生 了 哪 些 变 化 呢 ？ 现 在 的 医 院 不 同 于 医 改 以 前 的 合 同 医 院，必 须 首 先 解 决 自 己 的 生 存 问 题，换 句 话 说 医 院 的 最 终 目 的 是 要 赢 利。而 在 医 院 的 日 常 工 作 流 程 中，有 两 条 主 线，一 是 患 者，一 是 财 务 信 息。整 个 医 院 的 管 理 围 绕 着 患 者 看 病 时 资 金 的 流 动 展 开--从 挂 号 到 开 处 方 后 门 诊 收 费，药 品、处 置 的 费 用 信 息，甚 至 医 院 内 部 的 二 级 核 算(挂 号 员 挂 号、医 生 开 方 都 需 要 计 入 工 作 量)，都 应 有 据 可 查，最 重 要 的 是 必 须 要 及 时 抽 出 财 务 报 表，与 医 保 中 心 清 算。

----GTHIS 系 统 从1998 年4 月1 日 起 在 石 家 庄 医 院 首 先 运 行，后 保 定、阳 泉、邯 郸 医 院 相 继 开 通，经 过 近 一 年 的 实 践，医 改 工 作 初 见 成 效，医 改 软 件 也 经 受 住 了 考 验。至 目 前 为 止，共 发 放 医 疗 保 险 卡89900 张，全 年 共 筹 集 医 保 金7700 多 万 元，到 年 底 结 余2800 万 元，历 史 上 首 次 出 现 了 盈 余，门 诊 人 次 减 少(某 种 程 度 上 说 明 无 病 取 药 的 人 员 减 少)，住 院 床 位 使 用 率 上 升(工 作 效 率 提 高)，患 者 报 销 药 品 的 品 种 增 加(用 药 档 次 提 高)，有 效 地 控 制 了 医 院 药 品 的 不 合 理 流 失，基 本 解 决 了 医 院 的“ 三 长 一 短” 问 题(挂 号、收 费、取 药 时 间 长，病 人 看 病 时 间 短)，这 些 都 说 明 医 疗 总 费 用 降 低，医 院 效 益 提 高 了。

----但 系 统 目 前 也 存 在 一 些 问 题： 由 于 医 保 中 心 和 各 医 院 间 的 通 信 线 路 使 用 的 是 路 电 线 路，因 线 路 老 化，传 输 质 量 较 差，相 互 间 只 能 以9600Kpbs 的 速 率 连 接，造 成 医 保 中 心 与 医 院 机 房 的 联 系 时 断 时 续，系 统 功 能 的 实 现 受 到 了 一 定 的 限 制。

实 实 在 在 论 得 失

----采 访 过 程 中，总 有 一 个 疑 问 萦 绕 在 脑 际： 如 何 才 能 建 立 一 个 成 功 的 应 用 系 统 ？ 随 着 采 访 的 深 入，问 题 的 答 案 也 逐 渐 明 晰 起 来。----首 先，用 户 对 自 己 的 需 求 应 该 有 一 个 明 确 的 认 识，过 与 不 及 都 不 可 取。然 后 根 据 需 求 寻 找 有 经 验 的 专 业 公 司 来 设 计 开 发，这 是 保 证 投 资 成 功 的 关 键 一 环。在 石 家 庄 铁 路 分 局 医 保 系 统 的 建 设 中，也 曾 经 有 非 专 业 公 司 想 挤 进 来，但 因 为 不 了 解 医 保 的 特 殊 性，再 加 上 开 发 能 力 的 欠 缺，最 终 无 功 而 返，但 已 经 给 项 目 的 实 施 造 成 了 一 定 的 负 面 影 响。在 系 统 设 备 的 选 型 上, 在 经 济 能 力 许 可 的 条 件 下，关 键 部 件 一 定 要 选 最 好 的, 这 是 保 证 系 统 正 常 运 行 的 必 要 条 件。

----其 次，对 于 系 统 开 发 商 来 讲，首 先 要 正 确 选 择 开 发 平 台，据 国 腾 公 司 的 有 关 人 员 介 绍，之 所 以 采 用Informix 的 数 据 库 产 品 作 开 发 平 台，在 于Informix 产 品 占 用 系 统 资 源 较 少，性 能 稳 定。后 来 的 实 践 也 证 明 了 这 一 点。

----第 三，软 件 开 发 人 员 必 须 要 深 入 了 解 用 户 的 业 务 需 求，国 腾 的 这 套 系 统 前 后 历 时4 年，其 中 仅 建 立 系 统 模 型 就 耗 时 一 年 半，中 间 随 国 家 医 改 政 策 的 调 整 曾 三 次 进 行 重 新 开 发。在 系 统 的 开 发 过 程 中，开 发 商 要 注 意 与 用 户 的 沟 通 和 交 流，这 一 方 面 有 助 于 消 除 用 户 的 顾 虑，另 一 方 面 用 户 的 许 多 需 求 也 是 在 系 统 不 断 完 善 的 过 程 中 逐 渐 明 朗 起 来 的，开 发 商 有 时 候 能 启 发 用 户。

----最 后，用 户 应 该 认 识 到，大 型 系 统 的 建 设 不 是 一 次 性 投 资，运 转 起 来 后 还 要 投 入 相 当 的 人 力、物 力 和 财 力 去 维 护，对 这 部 分 开 支 要 有 充 分 的 思 想 准 备。最 重 要 的，计 算 机 和 网 络 管 理 是 新 事 物，要 让 使 用 者 从 思 想 上 转 变 观 念，这 才 是 系 统 成 功 的 决 定 因 素。