新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡_新生儿接种卡介苗流程

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新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡

（接种单位存根）

一、家庭情况

父亲姓名 工作单位 联系电话 母亲姓名 工作单位 联系电话 家庭住址 县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）

组（路、巷）号 室

户籍所在地 省 市 县 乡（镇、街道）村（居委会）

二、儿童情况

姓名 性别（男□ 女□）出生日期 年 月 日 时

三、新生儿疫苗接种情况

第1针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□ 接种剂量 μg 疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 日 接种者签名 卡介苗：接种日期 年 月 日 时

接种剂量 ml 疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 日 接种者签名

接生单位（盖章）

转卡日期 年 月 日

新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（报送新生儿居住地的接种单位）

一、家庭情况

父亲姓名 工作单位 联系电话 母亲姓名 工作单位 联系电话 家庭住址 县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）

组（路、巷）号 室

户籍所在地 省 市 县 乡（镇、街道）村（居委会）

二、儿童情况

姓名 性别（男□ 女□）出生日期 年 月 日 时

三、新生儿疫苗接种情况

第1针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□ 接种剂量 μg 疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 日 接种者签名 卡介苗：接种日期 年 月 日 时

接种剂量 ml 疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 日 接种者签名

接生单位（盖章）

转卡日期 年 月 日