病历书写基本规范考试试题1_病历书写基本规范试题

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病历书写基本规范考试试题

一、填空题：

1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：。②、抢救记录：抢救结束后 小时内。③、首次病程记录：入院 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、要求： 小时内完成。⑤、上级医师首次查房记录：入院 小时内完成。⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡 周内完成。⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。⑧、病案首页： 患者出院或者死亡 小时内完成。

3、手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 签名。

4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或 等。

5、诊断应尽可能包括病因诊断、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

6、病历书写的基本原则：，，。

7、病历首页书写新的要求，出院诊断与入院时病情评估情况进行比较各说明什么 1.（）2.（）3.（）4.（）

6、医嘱离院方式（按要求填写代码）

1、医嘱离院代码（）指患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况

2、医嘱转院代码（）指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写医疗机构名称。

3、医嘱转往社区卫生服务机构/乡镇卫生院代码（）指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应的社区卫生服务机构进一步诊疗，康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区服务机构/乡镇卫生院名称。

4、非医嘱离院代码（）指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决 定，属于非医嘱离院。

5、死亡代码（）指患者在住院期间死亡

6、其他代码（）指除上述5种出院去向之外的其他情况

二、简答题：

1、出院记录内容主要包括哪些？ 答：

2、疾病诊断的书写顺序？ ①、②、③、④、3、有创诊疗操作记录的主要内容？ 答：

4、首次病程记录与以往有何不同之处？ 答： ①、②、③、2014年11月