病历规范考题_病历书写规范题

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冷集中心医院病历书写规范临床医生测试题

一、填空题（20分）

1、病历书写应当、、、、。

2、病历书写严禁用刮、粘、贴、擦、涂等方法 和 原来字迹，而应当。

3、主治医师首次查房记录应在入院 小时内完成，抢救记录在抢救结束后 小时内补写。

4、谈话签字人按手印要求按 印特殊情况按 印。

5、病史书写完毕后，要求 签名认同内容无误。

6、主诉不超过 字，包含、、及。

7、24小时内入出院记录属于，可代替。

8、出院医嘱中除了出院带药及其它事宜外，必须文字告知“ ”。

9、首次病程记录由 或 书写，应于入院后 小时内完成。

10、医嘱应用 笔书写、严禁涂改，完全未执行的医嘱应当在原医嘱 或后面用 墨水标注 字样签 注明。

11、重整医嘱须另页书写，“重整医嘱”字样用 墨水书写，并在其 面加划。

12、检查报告单应由 按 顺序粘贴于报告单页，不得丢失或缺项。

13、病情谈话及知情同意书必须经 或 签署方有效，特殊情况下选择近亲属的顺序如下：一、二、三。

二、简答题（每题5分）

1、主治医师查房记录的内容有哪些？

2、科主任或副主任以上医师查房记录的内容有哪些？

3、哪些手术需要报批？（手术科室必答）

举例说明本科室有哪些特殊检查、特殊治疗项目签署知情节同意书？（非手术室科室必答）

4、病历中病人及家属不可复印的内容有哪些？

三、问答题（每题20分）

1、现病史的内容包括哪些？

2、首次病程记录中病例特点有哪些内容？

3、日常病程记录内容包括哪些？