新病历书写规范全解读_新版病历书写规范解读

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新病历书写规范全解读

关键词：病历书写

“规范”要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

专家解读：此次《病历书写基本规范》是在2002年试行版的基础上制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变。

一直以来，天书病历被许多患者所诟病，有关这一点，无论是试行版还是新规范，都有要求。平时，各个医院都会进行专门的病历检查，病历管理部门在检查时，有一个基本的要求是，病历一定要能够通读，如果检查的专家看不懂，不能通读，该病历就是丙级病历，相关医生将受到处理。

不同声音：新规对如何杜绝天书病历的相关措施还不够明确，应该有更加细化的内容。

关键词：电子病历

“规范”明确：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

专家解读：现在各个医院都在推进电子病历这项工作，使用电子病历对医生提高工作效率、病历保存都有积极意义。南京市卫生信息2010年的工作重点有一条便是全面推进电子病历，而卫生部在去年年底有关会议上，也把电子病历列入今年的推广计划，可以说，电子病历是大势所趋，所面临的最大问题是电子病历的修改。

事实上，现在南京不少医院采取的打印病历，是手写病历和电子病历的中间过渡阶段，此前在一些医院的打印病历中，应该由医务人员签名的地方都是打印名字，现在新规必须由医务人员亲笔签名，这是具有进步意义的。

不同声音：关于电子病历，有专家指出，新规特别提出了打印病历是在WORD文档、WPS文档软件平台上建立的，在医疗纠纷中，病历要保证原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这两个特点，完全可以通过后台技术处理来修改日期，甚至可以通过覆盖删除，使医疗记录完全不留痕迹被修改。

所以打印病历依然需要完善，比如要求打印出来的病历每一页都要有医生的签字、有日期，或者由第三方建立电子病历数据中心，由中心统一管理。脱离医院，减少可能被修改的情况。

关键词：代签知情书

“规范”要求：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

专家解读：关于这一点，此前争议非常大。有声音认为，代签字或被滥用，新规或纵容不道德医生将重病患者当做“试验品”。与此同时，有医生认为，这个规定会让医院承担更大责任。“代签字为的是尽快抢救患者，但如果手术没成功，患者家属很可能无法理解，反倒过来追究医院的责任。”

但事实上，医院和医生在危急情况下对患者进行抢救，是救死扶伤的天职，在医疗常规以及行政部门的文件上，如果家属不在，对需要抢救的急诊病人，肯定由医疗机构或授权部门对相关文书进行把关，这一点，说到底是对手术评估，屡行把关职责。

不同声音：在紧急情况下，医疗机构为抢救患者生命，如何实施代患者签字的权利，应该有进一步的权责细化明确。否则，伴随无法避免的医疗风险，医疗机构或院长为保护患者生命而签字抢救，出现医疗纠纷后，医院还需承担无限责任，这将从客观上阻碍医院对危重患者实施及时、主动的抢救，无法保护患者的最大利益。

新病历书写规范将实行医生代签手术会否滥用权力

http://www.daodoc.com 2010年02月11日 07:18 来源：广西新闻网-当代生活报字号：大

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广西新闻网记者徐哲实习生陈淑群

卫生部近日出台的《病历书写基本规范》规定：为抢救患者，在患者家属及监护人不能及时在“知情同意书”上签字的情况下，可由医院负责人签字。该规范将于3月1日实行。

消息经媒体报道后，引起各方热议。有人说，这体现了以人为本的理念；也有人怀疑，医生代签会导致滥用权力做手术；甚至还有人认为，医生代签手术的步子可以迈得更大些。记者就此采访了南宁市部分医院的医务人员和患者家属，他们对医生代签手术表达了不同的看法。

医务人员

手术代签不是新要求

手术代签，在瑞康医院医务科韦思尊科长看来，这条新闻并不新鲜。这个规定在2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》中也有，在执业医师法里也有相关的内容。

新的《病历书写基本规范》明确规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

“这其实就说明了什么是紧急情况。”韦思尊科长说：“医院之前就是这么做的，尤其是实施抢救时，若患者没有家属或朋友在场，医院都将实施患者本人签名、医院负责人签名的制度，非正常上班时间则通常由医院总值班代为签名。”

手术代签一年亏损100万

“医院出现无主患者时，都是我这个医务科长代签。一年就有100多万的医疗费用要不回来。”中医一附院医务科长黄雪霞认为，医院代签手术往往会出现三种不良后果：首先，一旦手术失败，极有可能会惹来官司，医院成为被告。在如今看病难、看病贵的大背景下，不明真相的人往往同情患者。其次，虽然手术成功了，但其家属一直没来，那么医院只好自己承担患者的所有医疗费用。再次，如果遇到想逃费的家属，即使来了，也说自己没有同意动手术，拒不交费，医院对此也没办法。

没有权力乱动手术

“医生不可能乱动手术。”区医院龚副院长说，“如果患者情况紧急，需要手术，医生会马上报告，最终由院领导决定。医生没有权力乱动手术，患者的担心是多余的。”

以前，有医院出现过不救治“三无”患者的事，其原因之一就是无法收到医疗费用。南宁市卫生局医政科曾伟副科长认为，病历书写规范明确医生代签手术一事，其实是对医院的一种要求，即不能以任何理由拒绝抢救患者。

“医生代签手术是出于以人为本的思想，如今却被患者怀疑医生会滥用权力动手术。我感到很悲哀。”中医一附院皮肤病科欧副主任说。

患者家属

担心医生乱手术

在区医院七楼手术室门口，记者就医生代签手术一事询问了几位患者家属。多数家属表示，亲人有病，需要手术，在听了医生的解释后，都会签字的。

在手术室门口等待的周先生告诉记者，老婆生孩子，胎位不正需剖腹产。手术前，医生说了几种情况，挺可怕的。出现危险情况，先抢救再说。

“自己在场肯定签了。”韦先生说，如果自己不在场，打电话说要手术，紧急情况下先做。就怕医生多收费，把小手术做成大手术。另一名等待的家属也表达了相似的看法：“我们不懂医学知识，如果病情不重，医生却说很严重，做不做手术最终还是院方说了算。”

发生代签手术的几种情况

由于种种原因，患者家人不能及时到场签字进行手术的情况，在南宁市各个大医院都发生过。采访中，记者了解到现象主要有三种，分别是突发车祸，暂时联系不到家属；外地出差人员突发急症，家人不在；另外就是警察送到的“三无”患者。遇到这三种情况时，医院都先抢救病人，然后再联系家属。

医生代签手术仅仅适用于“患者家属不在场”的严格界定，但在实际工作中，有时家属在场，也不能立即动手术。区医院急诊科一位医生告诉记者，在急救中，他几乎每天都要和患者签各种各样的同意书，家属基本上都在场，当告知患者需要实施某种操作时，不少家属有些犹豫，既不说同意，也不说拒绝，弄得医生很无奈。

广西民族医院急诊科周主任则认为，家属不在场有两种情况：一是患者单独在外发病，家属联系不上。这种情况，只要当班医生根据规定向医务科汇报，就可以进行救治。二是患者住院期间，病情突然恶化，家属恰巧不在医院。这时要联系家属，家属同意就抢救，不同意就等着家属来签字。

“这其实没什么可争议的，目前大家有所争议的都是一些特殊情况。”瑞康医院医务科韦思尊科长说，病人的生命权是第一位的，在有些情况下，是不需要告知家属的，其抢救过程也不完全符合医疗规范的。

“医生代签手术虽然此前就是这么做的，但由于没有细分医疗紧急情况，医生在实际操作时还是有困惑的。”广西民族医院急诊科周主任认为，有关部门应该明确医疗紧急情况的范畴，制定出规范的紧急治疗流程，当出现家属不在场的情况时，医生可直接按紧急治疗流程救治。