人民医院病历书写规范培训与考核试卷_病历书写规范培训试题

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人民医院病历书写规范培训与考核试卷

科别

姓名

得分

判断题：对的在题号前打“√”，错误的在题号前打“×”

1、门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。

2、完整入院记录一般由住院医师或进修医师书写，教学医院可以由实习医师书写。入院记录、再（多）次入院记录由经过医院认定能够熟练书写完整入院记录的医师、进修医师或主治医师书写。

3、急症、危重症病历由当班医师书写并立即完成。

4、手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应由术者审阅签名。

5、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到时间。

6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

7、首次病程录应当在患者入院8小时内完成。

8、日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

9、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

10、术后首次病程记录应在患者术后及时完成。

11、手术记录应在手术后24小时内完成。

12、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。

13、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；交班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

14、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

15、阶段小结应每月总结一次。

16、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

17、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

18、死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。

19、因抢救急危患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

20、危急患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。