第5章医疗保健与社会福利：寻求理性的策略_社会福利医疗

2020-02-27 其他范文下载本文

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第五章医疗保健与社会福利：寻求理性的策略

1．福利国家的理性与非理性问题：

如果国家的社会福利支出直接用于穷人的话，美国就不存在贫困问题了。

为什么在这样一个国家里，所有的社会福利支出超过了消除贫困所需资金的四倍之多，还持续存在贫困人口呢？答案在于穷人并不是社会福利支出的主要受益者。大多数社会福利支出，都用在了不贫困的那些人身上。中间阶层不属于贫困人群，却是国家社会福利支出的主要受益者。

（1）“应得的权利”

①这种权利是按照国会设定的资格标准而享受的政府提供的福利。任何符合这些标准的人都能按照法律规定享受到福利。

②美国主要的福利项目多数是在20世纪30年代罗斯福新政的时候开始启动的，现在称为补充性的保障收入，还有的是在20世纪60年代林登·B．约翰逊总统实行“大社会”政策的时候启动的。

③今天，接近三分之一的美国人口能够享受到政府给予的某种形式的福利。任何人都可以申请社会保险的福利，而不管他们的收入或财产是多少。不可能确切地知道能够得到政府资助的人口总数。但据估计，全国有超过一半的家庭包括个人享受了政府的福利补助。

（2）福利的支出

福利的支出在联邦政府的所有支出中占了60%还多。大部分福利支出没有直接给予穷人。福利支出的最大部分都给予了退休人员。

（3）理性的策略，非理性的结果

在本章中，不可能描述美国贫困人口的所有问题，能做到的是，关于美国处理社会福利和健康问题，归纳出解决社会福利问题的理性途径所存在的障碍。

2．问题的界定：美国的贫困 ①政策制定的理性模型要求，对问题给以清晰明确的界定。但美国贫困问题的性质和范围方面存在的政治冲突，成为制定理性的社会福利政策的一个主要障碍。

②济贫项目的支持者通常是对贫困人口作出过高的估计。与之形成鲜明对照的是，另一些人却有意低估了美国贫困人口的数量。

（1）美国有多少贫困人口根据美国人口普查局资料，近年来美国有3000万到3500万的贫困人口或者说贫困人口大概占美国总人口的11%—12%。这种对贫困人口的官方估算包括那些每年现金收入达不到维持最低生活标准的人。

（2）自由主义者的批评

官方对贫困的界定受到很多批评，认为，贫困被低估了，因为： ①官方的界定包括来自福利和社会保障的现金收入； ②官方的界定没有把许多“接近贫困”的人口计算在内；

③官方的界定没有考虑生活消费、气候以及可接受的生活方式等方面的地区差异； ④官方的界定没有考虑人们要求过上富裕生活时需要什么。（3）保守主义者的批评

一些保守主义的批评家也向政府对贫困的界定提出了挑战： ①它没有考虑家庭财产的价值；

②有许多家庭和个人被官方统计为贫困人口，但是他们自己并不这样认为； ③许多人（包括贫困人口和非贫困人口）低报了他们的真实收入； ④官方对贫困的界定排除了政府给予穷人的“非现金”福利。（4）潜在的贫困

如果没有联邦政府的社会福利项目，美国大约有五分之一的人口就会变为贫困人口。3．哪些是贫困人口

贫困会出现在多种类型的家庭中以及所有的种族和群体中。然而，有些群体中贫困人口所占的比例要高于全国的平均水平。

（1）家庭结构

贫困在女性单亲家庭中（female—headed）最为常见。贫困与家庭结构是紧密相关的，传统的夫妻式家庭的解体是导致贫困的一个最主要的因素。

（2）种族

黑人中贫困人口的比例大大超过白人。种族与家庭结构之间的关系是一个存在争议的话题。

（3）年龄

美国的老年人中贫困的比例低于非老年人。老年人比年轻人富有，他们比年轻人更多拥有自己的、已付清贷款的房子。他们的医疗费用中有一大部分是靠医疗保险支付的。

（4）财产

财产是一个人所拥有的全部物品的净价值——房屋的价值减去抵押，汽车的价值减去贷款，企业的价值减去债务，加上银行账目，其他的储蓄、证券和股票，以及不动产。所有对贫困的计算都考虑收入，而不是财产。

（5）暂时性贫困和永久性贫困

①大多数的贫困是暂时性的，大多数的福利补助也是短暂的，持续不到三年。大多数经受贫困的人口只是在短时间内生活在贫困状态中。

②不过，这些永久性的贫困人口给社会福利资源增加了不对称的负担。（6）政策意义

对社会福利的动态性观察，对于公共政策有何启示或意义：

①对大多数人来说，贫困只是他们生活中相对短暂的时期。对于暂时性的贫困人口，福利是一个短期补助，帮助人们度过生活中的艰难时期。

②对于永久性的贫困人口来说，福利就不是一种暂时性的权宜之计，而是一种生活的方式。相当数量的社会福利接受者是永久性的和依赖性的贫困人口。这绝不是福利系统本身导致长期性的依赖。但长期持续性的依赖福利的模式，很可能是对待家庭、工作和教育的态度和行为特征的产物，这在一定程度上是由福利政策本身所导致的。

4．贫困人口为什么贫穷（1）较低的生产率

许多经济学家运用人力资本的理论解释贫困。穷人之所以贫困是因为他们的经济生产率太低。他们不具有人力资本——知识、技能、培训、工作习惯、能力，因此不能够出卖给自由市场中的雇主。

（2）经济停滞经济学家也承认，有些贫困是由于总需求不足导致的。严重的经济衰退和失业率上升也导致了生活在贫困线以下人口比例的增加。

（3）种族歧视

种族歧视在导致贫困中发挥着一种用经济理论无法解释的作用。黑人比白人更可能经受着贫困。黑人和白人之间的收入差异是他们所受教育存在区别的原因，然而，即便接受过同样的教育。黑人也没有白人挣的薪水多。

（4）贫困的文化

①对于贫困的另一个解释就是“贫困的文化”。根据这一概念，贫困是“一种生活方式”，这是由穷人习惯养成的。这种贫困的文化不仅包括低收入，而且还包含着不关心、疏远、冷漠和没有责任感。多余的钱很快就被花在不必要的奢侈品上。

②反对这种理论的人认为，贫困的文化转移了人们对贫困状况的注意力，正是这种贫困的状况导致了穷人的家庭不稳定、只看当前的生活方式。

（5）分裂的家庭结构

①贫困与家庭结构密切相关。女性单亲家庭中贫困最多，而在夫妻型结构的家庭中最少。②在所有年龄组的人群中，儿童最可能成为贫困人口。分裂的家庭结构可以解释这一现象：与结婚的父母生活在一起的孩子中，仅有l0%生活于贫困中；然而与单亲母亲生活在一起的儿童中，超过50%生活在贫困状态中。

（6）“真正的弱势群体”

美国最大的城市已经成为我们面临的所有社会问题——贫困、无家可归、种族关系紧张、吸毒、行为不端、犯罪的主要发生地。原因：

①劳动力市场的变化，中心城市失业人口的增加反过来提高了贫困人口的密集程度，也使得贫穷的单亲家庭数量增多；

②中心城市的社区也经历着工人阶层和中产阶级家庭的外迁，他们的外迁减少了各个阶层之间的联系，把最贫穷的美国人隔离起来，成为“真正的弱势群体”。

5．预防性的策略：社会保障罗斯福总统执政时期，联邦政府通过有意识的努力提出理性的计划来实现社会目标。罗斯福新政时期，联邦政府在联邦、州和地方政府的层次上着手建立福利政策的基本框架，提出了解决贫困问题的策略。

（1）社会保险

社会保险的概念是由罗斯福新政的规划者提出的，其目的是防止不可抗力导致的贫困。社会保险并不是慈善事业或公共援助，而是预防性的。

（2）退休的福利到了退休年龄，购买了保险的工人就有权利根据退休年龄和他们在工作时的缴费金额每月领取退休金。

（3）鳏寡人和残疾人的福利

0ASDl还为参加保险的工人的鳏寡人提供补助，甚至包括抚养未独立子女的配偶。但是，如果没有抚养孩子，这笔资金要到她（他）的退休年龄才发给。OASDl还为那些遭受一年以上无法工作的长期残疾或者全身残疾的人提供补助金。

（4）失业救济

（1935年社会保障法》的第二个重要内容是，要求各州通过向所有雇主征收工薪税，来实施失业救济项目。联邦政府的失业税主要是向那些雇用四人或四人以上的雇主征收工薪税，但是那些按照联邦的标准向州缴纳了保险费的雇主，可以用这些保险支出抵消大部分的联邦失业税。如果各州不主动去做，联邦政府会威胁实施失业救济项目，并征收失业税。

6．评估：社会保障的预期与非预期结果

《1935年社会保障法》的制定者创造了“信托基金”，期望用工人的社会保险费用建立一个储备金库。这些储备金会有利息，这些利息和本金用于支付将来的福利开支。

（1）“信托基金”

现在的社会保险制度是“现收现付”（pay-as．you—go）为基础的，而不是一个储备机制。社会保障的税收在联邦的预算中表现为当前的收入。社会保障的税收持续超过给予受益者的福利。这种社会保障的“盈余”有助于掩盖联邦总支出的赤字。

（2）关于“银行存款箱”

不管民主党人还是共和党人都批准社会保障收入的“银行存款箱”，也即，禁止把这些收入用于政府支出的其他目的。但社会保障收入的“银行存款箱”将会使联邦政府陷入更深的赤字支出。

（3）代际之间的契约

向当前的工人征税，支付给当前的退休人员，也许被视作一种代际之间的契约。（4）依赖的比率

既然当前的工人一定要为当前的退休人员和其他受益者支付福利金，那么这种依赖的比率就成为评估社会保障未来的重要因素。社会保障的依赖比率是接受补助金的人数在需要缴纳社会保险税的人数中的百分比。

（5）税收负担

国会逐渐地把向雇主和雇员征收的工资税从3%提高到15.3%。缴纳的数额从社会保障项目开始时的30美元提高到今天的12000多美元。社会保障税现在是联邦政府总收入的第二大来源。

（6）频繁生活费用调整

当前社会保障的年度生活费用是根据消费物价指数来调整的，这一指数评估了每年所有消费品的支出。利用消费物价指数来提供社会保障资金的价值，存在着严重问题。

①消费物价指数中的生活费用评估包括了买房、抵押利息、扶养孩子以及许多退休人员不会面临的其他支出；

②消费价格指数所表现出来的是高估了实际的生活费用增长水平。（7）富有的退休人员

社会保障资金支付决不是基于对生计状况的调查而实行的，导致的结果是，大量富有的美国人每月得到政府的支票。社会保障福利就构成了收入的“反向”再分配，也即，收入所得从更穷的人转移给了更富有的人。

7．社会保障需要改革吗

如果不对社会保障进行重大改革，它在下一个世纪将越来越成为在职纳税者的负担。（1）“节约”社会保障

①对于如何改革社会保障体系，法律制定者却一直没有达成一致意见。②社会保障是一个在政治上如此不稳定的话题，以至于总统求助于中立的和非党派的委员来提出改革的建议，而不是自己承担起提出改革动议的任务。

③2001年，另一个委员会再次努力“改革”社会保障。但是一开始就承诺不改变保障福利，还建议，政府“还要把个人的储蓄提供给那些需要的年轻人。

（2）改革的选择

①并不缺少社会保障改革的建议，问题在于没有一个特别的建议得到广泛的支持。②主张把所有的或部分社会保障“私有化”的各种建议提出了改革的另一途径，允许社会保障的信托基金投资到私人的股票市场上，预期股票的价值随着时间的发展而提升，但遭到批评。另一个经常的建议是，允许美国工人提取个人保障税收的一部分放到个人退休的账户中，并根据自己的选择购买证券，但这种计划会使工人面临着糟糕的投资决策的风险。

③所有这些改革建议好像都没有受到美国人的特别欢迎。（3）美国政治的“第三条道路”

社会保障是联邦预算中最昂贵的项目，而且也是在政治上最神圣不可侵犯的。政治家把它称为美国政治的“第三条道路”——触动它，就要灭亡。在美国人口中，老年人是政治上最强有力的年龄组群体。

8．缓解性策略：政府补助

社会保障和失业救济项目是建立在预防贫困的保险策略基础之上的，但联邦政府也启动了帮助各州为特定贫困人口提供政府补助的项目。（1）补充性保障收入

补充性保障收入是一种以家计调查为基础的方式，是由联邦监管的收入补助项目，每月向贫困的老年人（65岁以及以上）、盲人、残疾人等提供现金补助。

（2）医疗补助

医疗补助是联邦与州联合实施的项目，是为低收入的美国人提供医保服务。大多数医疗补助项目的支出都给予了老年人和残疾人。

（3）食品券

食品补助费用的项目是向低收入的家庭提供食品券，以使得他们能够维持最低限度的、有营养的饮食。这项政策是由联邦政府监管，但由各州政府负责执行。

（4）对贫困家庭的临时补助最大的现金补助项目是，联邦政府给予州政府一大笔资金，向抚养未成年孩子的家庭提供补助。它的主要条款包括如下内容：

①联邦基金。分配给每个州的资金起初是基于以前联邦对AFDC和其他项目的资金。②工作要求。接受补助资金的成年人应该在接受补助的两年内开始工作。③对补助的限制。联邦基金不能用于接受社会福利超过五年的人，不过他们可以使用州和地方基金。

9．社会福利改革

制定帮助贫困人口的理性策略，受到了个人责任和社会同情这样两种价值冲突的阻碍。在很大程度上服务于中产阶层的社会保险项目在政治上都是很受欢迎的，但在很大程度上为穷人服务的政府补助项目却不那么受欢迎。

（1）公共政策是导致贫困的原因吗

政府制定了社会福利项目和政策，削弱了工作激励、鼓励家庭分裂、谴责穷人的社会依赖等，从而政府本身造成了贫困？美国的贫困人口从1950年的30%到1970年12%，通过这段时期内消除贫困的进展，政府的福利项目是最少的。但下降趋势在20世纪70年代末和80年代初结束了，这一阶段正好是对有子女家庭补助计划的补助资金大幅度增加和规章制度放松的时期。在贫困人口中增长最多的是那些由工作年龄段的人担任家长的家庭。政策制定者不得不考虑政策变革导致了贫困人口增加的可能性。

（2）福利改革的政治

有一种共识逐年增长，即福利政策必须解决长期的社会依赖性问题。

由共和党人提出的福利改革法案结束了长达60年的、对抚养孩子的低收入家庭的政府补助——一种对有子女家庭的补助计划。共和党人设计的福利方案是，通过联邦的整体拨款向州“下放”责任——实施贫困家庭临时补助计划，把现金福利补助金一次性地拨付给各州，各州自行决定福利与资格要求。国会中的保守派则在州的补助上施加了严格的“限制”。

10．评估：福利改革的运作奏效吗（1）福利名单上人数的减少

实际上，美国享受福利的人数随着福利改革下降了一半多。（2）持续不断的福利需求

虽然几乎每个人都同意，把人们从享受福利的名单上去掉，而添加到纳税的名单上，这是改革的主要目标，但实现这一目标仍然存在重大障碍。

①长期接受福利的人们中有相当比例的人是有残疾的，这些缺陷都妨碍了他们进行全职工作；

②许多长期享受福利的人没有工作经验，有三分之二的人没有高中毕业。

③几乎有一半的人生育了三个或更多的孩子，对孩子的日常照顾就成为主要的阻碍因素； ④先不说是否有就业岗位能够提供给那些没有技能的母亲，即使有工资报酬也是很低的，这不可能使她们摆脱贫困。

（3）对福利改革的“改革”

①2002年，布什总统要求国会进一步加强贫困家庭的临时补助计划的实施工作。②布什总统还提出了“以忠诚为基础的”社区服务理念，也即，为社区的慈善活动——最低生活保障的食品券、住房、无家可归者的避难所等，提供联邦补助金。

11．工作中的贫困人口

有相当数量的人口兼职甚至全职工作，却仍生活于贫困线以下。（1）最低的工资

①《1937年公平劳动标准法案》规定了美国工人每周工作40小时以及最低小时工资的标准。但随着时间的推移，越来越多的工人超出了联邦工资和工作时间的法律保护范围，而且最低工资不能跟上通货膨胀的水平。

②国会定期提高最低工资的水平，然而，通货膨胀要比最低工资水平增长的更快。最低工资几乎不能为美国工人提供保障。

（2）收入所得税抵免

美国低收入工人从当前收入所得税抵免中得到的利益比最低工资更多。然而，大约有三分之一的有资格的家庭没有机会获得EITC项目的福利。

（3）从接受福利到工作

随着越来越多的人从享受福利名单中退出，进入劳动力行列，从过渡性补助中获得福利的低收入工人的数量也在增加。

12．无家可归者与公共政策

无家可归的“流浪汉”也许是美国面临的最明显的社会福利问题。这种问题变得如此政治化，以至于对问题的确切估计和制定解决这些问题的理性策略都成为不可能的。

（1）无家可归者是哪些人

在所有的无家可归者当中，单身男子占到41%，带孩子的家庭占44%，单身女性占13%，没人陪伴的青年占5%。住在街头的单身中，接近一半的人是严重酗酒或者吸毒者，另外四分之一到三分之一的人是精神病患者。而那些流浪街头的单身可能多年都是无家可归者。

（2）公共政策是导致无家可归的一个原因

许多流浪街头的无家可归者目前面临的困境，是各种公共政策改革的结果。（3）让精神病人出院

让精神病人出院目的是把慢性精神病人从州立精神病医院中释放出来。人们认为，任何人都无权把精神病人关进精神病院而违背其意志；那些没有犯罪和对其他人不构成危害的病人应该被释放。

（4）合法化

流浪与公开酗酒不再被列入严重的犯罪。废除了对精神病人和吸毒者的强制监禁，对许多无家可归者而言，这意味着“享有权利而死去”的自由。

（5）社区医疗保健的失败以社区为基础的保健，在很大程度上与慢性精神病人以及街头的酗酒和吸毒者面临的困境，并没有关联。

13．美国的医疗保健

美国医疗保健领域的公共政策，是证明制定理性公共政策面临两难困境再好不过的例子了。这一领域的理性政策制定面临的第一大障碍是对问题的界定。也许理解医疗保健政策的第一点就是，良好的医疗保健并不必然意味着良好的健康状况。

（1）死亡的主要原因从历史上看，婴儿和成年人死亡率的降低，主要是公共健康与卫生条件的改善带来的结果。现在导致死亡的主要因素包括：心脏病、中风、肝硬化、意外事故、自杀等，这些因素与个人的生活方式与习惯密切相关，而不是医药所能解决的。

（2）获得医疗保健

美国人通常把享受医疗保健视为自己的一项权利。每个人都不应该由于缺少资金而被拒绝享受医疗保健，但当我们寻求理性的策略把这一准则付诸实践的时候，就遇到了棘手的问题。

（3）医疗补助：医疗保健的一种福利

①医疗补助是联邦政府专门针对穷人的一项最大的福利项目。这一项目的支出已经超过了其他所有政府补助项目的支出。

②医疗补助是由联邦政府和州政府共同实施的项目。医疗补助是针对贫困人口设计的福利项目：不需要预先缴费，补助资金来源于一般的税收收入，大多数享受此项福利的人已经被列入享受福利的人员名单。

③州政府还协助提供有关的福利。

（4）医疗保险：作为政府保险的医疗保健

①医疗保险是国家基本社会保障法案的一项修正案，是向老年人提供预付医院保险和低成本的自愿医疗保险，由联邦政府直接管理。医疗保险项目包括：健康保险、补充性医疗保险。

②只有老年人才能享受医疗保险。

③医疗保险项目还需要病人支付小额的初始费用或“可扣除资金”，目的是防止不必要的医院治疗和就医诊治。

（5）未参加医疗保险的人

在美国仍有大约15%的人没有参加医疗保险，这些人当中大多数是美国工人及其家庭。这些人还未贫困到具备享受医疗补助的资格，也没有达到参加医疗保险的年龄。

14．评估：享受医疗保健的途径与成本

美国明显的矛盾现象——具备最高质量的医疗保健，但存在较差的国民平均健康状况，表明美国医疗保健中存在的问题，更多地集中于享受医疗保健的途径、教育、疾病预防等问题上，而不是人们所接受的医疗保健的质量。

（1）医疗保健的途径

虽然医疗保险项目涵盖了老年人，医疗补助项目涉及了贫困人口，但美国仍然有许多工人及其子女没有享受到健康保险。面对严重的疾病，他们被迫使自己陷入贫困的境地，从而有资格享受医疗补助的福利。

（2）处方药的范围

多年来，美国民主党人和共和党人都承诺，扩大医疗保险中的处方药范围。（3）疗养院护理

随着美国老年人口数量和比例的提高，对长期的疗养院护理的需求也在增加。医疗保险项目中不包括长期的护理和灾难性的疾病，老年人集团进行游说，强烈要求由纳税人缴纳的医疗保险金应该能够用于支付长期的疗养院护理费用。

（4）医疗保健支出

从1960年到1990年，美国的医疗保健支出猛增。1965年医疗保险和医疗补助项目的实施及发展，都促成了医疗保健支出的猛涨。不过，医疗费用的增长还有一些其他原因。

（5）控制保健项目 20世纪90年代，飞涨的医疗保健支出使得政府和私人保险公司实施了各种类型的“控制保健”项目，结果是近年来医疗保健费用增长放缓。医疗保险和医疗补助项目还使许多参保人转移到了控制保健的项目中。卫生维护组织是最常见的一种控制保健类型，它试图通过让病人到经核准的医院和医生那里去就医，并且审查这些“优选的”保健提供者所做的事情，从而控制医疗保健的费用。

（6）关于控制保健的争论

私人保险公司和政府控制医疗保健成本的努力引起了一些政治上新的争论。保险公司和卫生维护组织制定的许多控制成本的规章与限制性条款，使得病人和医生感到灰心失望。

（7）病人权利法案

各种各样的抱怨变成了制定“病人权利法案”的助推剂。15．医疗保健改革的策略

医疗保健改革主要集中在两个关键性的问题上：控制医疗保健的成本与扩展医疗保健的福利。这些问题是相互联系的。

（1）肯尼迪—卡斯鲍姆法案

1996年《肯尼迪—卡斯鲍姆法案》的通过，开始了适度的医疗保健改革。这一法案保证健康保险具有“可转移性”—允许工人在失业或更换工作的时候，能够保留其享受保险的资格。

（2）全面的改革策略

主要的医疗保健改革建议一般分为三类： ①单一付费计划；

②普遍的医疗保险计划； ③开放的保险计划。（3）单一付费计划

自由主义者要求采用加拿大式的医疗保健制度，通过增加税收实行单一性的全国计划，由政府向每个人提供医疗保险。单一付费计划就是把医疗保险的覆盖面从老年人扩展到所有人。

（4）以雇主为基础的计划