综合医院康复医学科入院记录[推荐]_康复医学科入院记录
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综合医院康复医学科入院记录模板（征求意见稿）
入 院 记 录
姓名住址
性别年龄民族婚姻状况入院时间记录日期
职业病史陈述者
籍贯病史可靠性
主诉
现 病 史
既 往 史
个 人 史
婚 育 史
月经史（女性）
家族史及遗传病史
体 格 检 查
T：P：R：Bp：
一般情况体型（中、高、矮、胖、瘦）发育（正常 畸形）
营养（良好 中等 不良）体位（自动 被动 强迫）
查体（合作 不合作）步态（正常 异常 描述）
皮肤、粘膜颜色（红润 苍白 黄染）温度（温 冷 热）
水肿（无 有 部位）皮疹（无 有 部位）
瘀斑（无 有 部位）褥疮（无 有 部位）淋巴结肿大（无 有 部位）
头 部颅骨缺损（无 有 部位）角膜溃疡（无 有 __侧）
结膜充血（无 有 __侧）鼻窦压痛（无 有 部位）耳鼻流脓（无 有 部位）咽部充血（无 有）
颈 部倾斜（无 有）气管偏移（无 有）
甲状腺肿大（无 有）静脉怒张（无 有 __侧）
胸 部胸廓（对称 畸形）语颤（正常 减弱 __侧）
叩诊（左侧 音右侧 音）呼吸音（清晰 粗糙 __侧）
干啰（无 有 __侧 部位）湿啰（无 有 __侧 部位）
心前区（正常 隆起）心尖搏动位置（左锁骨中线内外cm）
震颤（无 有 __侧 部位）心界（正常 增大 __侧）
心率次/分节律（齐 不齐）心音（正常 强 弱）
杂音（无 有 描述）
周围血管征无 有 描述腹 部腹形（平坦 膨隆 舟状腹）肠型及蠕动波（无 有 部
位）
腹柔软度（正常 柔韧 板状）腹部包块（无 有 部位）
肝脏触诊（正常 肿大 肋下cm）脾脏触诊（正常 肿大 肋下cm）
Murphy征（阴性 阳性）麦氏点压痛（无 有）
腹部叩诊（音）肾区扣痛（无 有 __侧）
移动性浊音（无 有）肠鸣音次/分
外阴及肛门
脊柱及四肢
专科情况
一、高级脑机能
意识状态（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷）言语（流利 失音 失语 口吃）
对答（切题 不切题）理解力（正常 减退）
注意力（正常 减退）计算力（正常 减退）
定向力（正常 减退）记忆力（正常 减退）
精神状态（正常 焦虑 抑郁 幻听幻视 烦躁 强哭强笑 多语欣快）
二、颅神经
Ⅰ 嗅神经（正常 减退 消失 幻嗅 __侧）
Ⅱ 视神经
视力（正常 异常 __侧）视野（正常 异常 __侧）
Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经
眼球位置（正常 异常 __侧）眼球运动（正常 异常 __侧）
眼睑下垂（无 有 __侧）复视（无 有 __侧）
眼震（无 水平 垂直 旋转 __侧）瞳孔直径（左mm右mm）
直接光反射（正常 减弱 消失 __侧）间接光反射（正常 减弱 消失 __侧）
Ⅴ 三叉神经
角膜反射（正常 减弱 消失 __侧）咀嚼（正常 减弱）
颜面触觉（正常 减弱 消失 __侧眼眶面颧下牙床 其它区域）
颜面痛觉（正常 减弱 消失 __侧眼眶面颧下牙床 其它区域）
Ⅶ 面神经
额纹（对称 变浅 消失 __侧）皱眉闭眼（正常 减弱 不能 __侧）
露白（无有mm__侧）鼻唇沟（对称 变浅 消失 __侧）鼓腮吹哨（正常 减弱 不能 __侧）患侧露齿（无露齿 颗 __侧）
乳突压痛（无 有 __侧）外耳道周疱疹（无 有 __侧）
味觉（正常 减弱 消失 __侧）
Ⅷ 听神经
听力粗侧（正常 异常 __侧）Rinne试验（正常 异常 __侧）
Weber试验（正常 异常 __侧）
Ⅸ 舌咽神经、Ⅹ迷走神经
咽反射（正常 减退 消失 __侧）吞咽（正常 呛咳 困难）悬雍垂（居中 偏左 偏右）锐痛（无有）
声音（正常 鼻音 嘶哑 失音）
Ⅺ 副神经
耸肩（正常 减弱 __侧）转颈（正常 减弱 __侧）
颈部痉挛（无有）
Ⅻ 舌下神经
伸舌运动（居中 偏左 偏右）舌肌萎缩（无 有 __侧）
舌肌纤颤（无 有 __侧）
三、运动
1、一般情况
肌肉（正常 萎缩 肿胀 痉挛部位）关节（正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位）肢体围度（正常 增大 减小 部位）
2、肌张力
3、肌力
4、关节活动度
骨科其它情况：
5、Brunnstrom分期（脑卒中、脑外伤患者填写）：
__侧上肢__期手部__期下肢__期__侧上肢__期手部__期下肢__期
6、手机能（脑卒中患者填写）：（废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A__侧）
7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无 有__侧）肩痛（无 有__侧）手肿（无 有__侧）
8、指鼻试验（正常 异常 __侧）跟膝胫试验（正常 异常 __侧）
9、不自主运动（无 有 描述）踵试验(正常 异常 __侧)
10、利手（左、右、双利）
四、平衡能力、步行能力
Romberg征（阴性 阳性）坐位平衡（3级2级1级0级）站位平衡（3级2级1级0级）步行能力（5级4级3级2级1级0
级）
五、感觉
浅感觉正常异常部位痛觉温度觉触觉压觉
左侧
右侧
深感觉正常异常部位位置觉运动觉震动觉左侧
右侧
皮层感正常异常部位定位觉实体觉图形觉两点辨别觉
左侧
右侧
六、反射（—消失+减弱++正常+++活跃++++亢进）
浅反射上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射提睾反射
左侧
右侧
深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱髌阵挛踝阵挛
左侧
右侧
病理征Babinski征Chaddock征Gordon征Oppenheim征Hoffmann征
左侧
右侧
其它反射：
六、反射及反应（脑瘫患者填写）
原始反射交叉性伸肌反射侧弯反射拥抱反射抓握反射 左侧
右侧
姿势反射紧张性迷路反射非对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射
左侧
右侧
平衡反应倾斜反应降落伞反应自动步行反应
正常
异常
七、脑膜刺激征
颈强直（无 有）Kernig征（阴性 阳性）Brubzinski征（阴性 阳性）
八、植物神经系统
皮肤温度及湿度（一般适中 良好）皮肤弹性（一般 适中 良好）皮肤划痕试验（阴性 阳性）括约肌功能（正常 异常）
九、脊髓损伤患者：球海绵体反射（有无）神经平面：感觉平面：运动平面：
辅助检查
入院诊断
住院医师：
上级医师：
时间：年月日
卫生部关于发布《综合医院康复医学科管理规范》的通知（１９９６年４月２日 卫医发〔１９９６〕第１３号）发布部门：卫生部 发布日期：1996年04月02日实施日期：1996年04月02日省、自治区、直辖市、计划单列市......
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