三好一满意医务自查_三好一满意自查
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“三好一满意”活动医务方面自查报告
党 办：
按照卫生部办公厅《关于印发“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标的通知》精神，结合公立医院改革、创先争优、“医疗质量万里行”、治理商业贿赂等活动的具体要求，结合我院工作任务分解安排，现将我科开展“三好一满意”活动2011年工作落实情况自查汇报如下：
一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。
（三）广泛开展便民门诊服务。有需求、具备条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。
自查落实情况：我院已结合工作实际开展了双休日及节假日及错峰门诊，保证任何时候患者来我院都能得到及时的门诊诊疗，充实了门诊力量，延长了门诊时间，并优化了各种服务流程。
（五）推进同级医疗机构检查、检验结果互认。
自查落实情况：我院已根据临床检验、医学影像检查项目实际，在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进了合理检查，降低患者就诊费用。
（七）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。
自查落实情况：我院建立了完善的医疗投诉、纠纷处理机制，设置了专门的接待、调节部门（医患沟通办公室），规范了处置流程，严格执行首诉负责制。目前就医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度正在进一步建立中。
二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。
（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
自查落实情况：我院从加强医疗质量和医疗安全管理的实际出发，建立、健全了涉及医疗质量和医疗安全的各项核心制度，并印发科室组织学习，并建立了完善的医疗质量督查、考核体系，通过每月医疗质量与安全评析通讯等加强医疗质量与安全管理，强调核心制度的执行、落实，并持续改进。18项相关指标均达到规定要求。
（二）健全医疗质量管理与控制体系。各省（区、市）建设覆盖内科、外科、妇产科、儿科等不少于20个常见专业的省级医疗质量控制中心，并开展质控工作。卫生部要求的常见重点病种病例信息登记比例不低于95%。
自查落实情况：目前我院建立了院科二级质控体系，并每月组织医疗质控专家组进行质控检查，认真组织开展相关质控工作。同时，我院目前与省医疗质控中心保持紧密联系，并正在申报建立我市医疗质控中心，已报卫生局审批。目前我院单病种等质控信息已按卫生部相关要求积极进行网络直报，截止目前我院已上报500余例病种。
（三）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。
1、认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。
自查落实情况：我院积极认真落实临床路径管理工作，目前已有22个专业，涉及18个科室，10个病种进入临床路径管理工作。卫生部要求的两批单病种已在我院进行网络直报，关于单病种付费工作，我院已报相关资料报送有关部门审批，预计将从12月起对13各病种实行单病种付费。
2、落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。
自查落实情况：我院积极落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，深入开展并推进抗菌药物临床应用专项整治行动，积极落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，通过医疗质量委员会、合理用药委员会等督查，促进合理检查、合理用药、合理治疗。其中我院抗菌药物专项治理活动通过抗菌药物合理应用三级管理措施（院级管理、职能部门管理、科室管理）、三级监控指标体系（网络监控总体指标体系、手术室围手术期预防运行监控体系、终末审查监控系统）、三项工作制度（分析点评制度、例行通报制度、考评处置制度）的建立，取得了阶段性成效。目前各项核心指标均达到规定要求。
3、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。建立严格的医疗技术准入和管理制度，医疗机构开展的二级以上医疗技术准入率100%。
自查落实情况：我院已建立了严格的医疗技术准入和管理制度，目前我院开展医疗技术准入率100%。
4.对口支援任务完成率100%。
自查落实情况：目前我院已与天全、石棉、荥经、甘孜石渠等县建立了良好的医疗对口支援工作，同时还与宝兴县人民医院建立了人才培养协作，通过健全规章制度，加强管理等措施，目前对口支援任务完成率为100%。
医 务 科 二0一一年十一月三日
