消化系统疾病合理用药的特殊问题_消化系统疾病合理用药

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消化系统疾病合理用药的特殊问题

一、理论上合理，临床实际不合理？

选药不恰当；配伍浑浊禁忌；疗效不佳等。

1、PPI类药如奥美拉唑+果胶铋治疗胃溃疡：铋剂是种常用的黏膜保护剂，铋剂在胃酸的环境下沉淀并与糖蛋白结合形成保护膜和起到杀灭幽门螺杆菌作用,并能增加胃黏膜前列腺素的合成，PPI类药有强而持久的抑酸作用，作用时间长，因此该药不宜与铋剂合用，故联用后果胶铋效果明显降低或失效。黏膜保护剂可以选用铝碳酸镁。

2、H2受体阻滞剂可致阳痿而病人羞于启齿。

3、H2受体拮抗剂可能诱发精神病复发，既往有该病史的病人最好不用。

4、枸橼酸铋钾在临床上主要用于治疗胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、十二指肠炎等，不良反应少而轻，重金属铋具有神经毒性，可引起急性可逆性脑病，表现为精神紊乱、肌痉挛性收缩、运动失调等。用药期间血铋浓度持续在0.24～0.48ūmol/L,应考虑停药。禁用于孕妇及肾功能不全者。

5、吗叮林可致女性泌乳现象和月经延后，停药后缓解。

6、蒙脱石散+口服抗菌药物治疗腹泻：由于前者能覆盖于胃肠黏膜，影响抗菌药物作用，同时可吸附抗菌药物从粪便排出，故所以两者最好不要一起用，如果联用应分开服用。蒙脱石在急慢性腹泻中应用较广，它不但能吸收水分，还可吸附细菌和毒素。因此它不可以和微生态制剂同时服用，如培菲康、四联康等活菌制剂。如果合用，要间隔1~2小时。

7、吗丁林+山莨菪碱+雷尼替丁治疗胃炎：吗丁林能促进胃肠蠕动，可减少雷尼替丁胃中滞留时间而降低其疗效，山莨菪碱是抗胆碱药，能抑制胃肠蠕动，与吗丁林作用相反。

8、肠道感染患者临床上常常表现为腹泻、便血、里急后重、粪便检查白细胞增多等。喹诺酮类药物抗菌谱广，常作为肠道感染首选口服用药。由于胃肠道的症状常常同时并存，部分临床医师常常将氟哌酸与制酸剂合用。然而，制酸剂可影响氟哌酸的吸收，使血药浓度下降，使疗效降低。铝碳酸镁也可以影响该药物的吸收，应避免同时应用。

9、西咪替丁+5%碳酸氢钠+（混浊）；复方丹参+西咪替丁（混浊）；

10、洛赛克+复合氨基酸（混浊）；洛赛克与5%碳酸氢钠配伍浑浊等。

11、急性胰腺炎时许多人在用西米替丁抑酸,《内科学》第七版、外科教材、《临床诊疗指南》消化系统疾病分册等也是这样写的,而西米替丁的说明书却为不宜用的。

12、胃肠动力药（常用胃复安、吗丁啉、莫沙必利）不宜联合应用，锥体外系反应增加。

13、胃肠动力药不宜与制酸剂、铝剂合用：胃肠动力药促进胃肠蠕动，影响上述两种药物的吸收，若合用服药时间至少间隔１小时。

14、西咪替丁不宜和硫糖铝合用：硫糖铝需经胃酸水解后才能与胃蛋白酶络和而发挥抗溃疡作用，而西咪替丁抑制胃酸分泌，从而使硫糖铝药效降低。

15、枸橼酸铋钾不宜和氢氧化铝合用：枸橼酸铋钾需在胃液酸性条件下形成氧化铋胶体，形成一层保护膜，而氢氧化铝使胃内ph值升高，造成枸橼酸铋钾的作用减弱。

16、有机磷农药中毒应用能量合剂：有机磷农药中毒是消化科的危重疾病，发病主要表现为毒物抑制体内乙酸胆碱脂酶使乙酰胆碱积聚而产生的临床征候群。有机磷农药中毒常常伴有多个器官的损害，因此临床常应用能量合剂以辅助治疗。体内乙酰胆碱是由胆碱和乙酰辅酶Ａ在胆碱乙酰化酶的作用下合成的，静脉滴注乙酰辅酶Ａ可加重乙酰胆碱的积聚。乙酰辅酶Ａ主要是通过三羟酸循环氧化，该过程受ＡＴＰ的抑制。补充ＡＴＰ可使三羟酸循环减慢，乙酰胆碱合成增加。因此，有机磷农药中毒抢救中不宜应用能量合剂。

二、理论上不合理，临床实际合理？

1、胃复安与阿托品联用：冤家对头、不共戴天？在有些情况下，它们还是能够握手言和，起协同作用的。在胆绞痛时，两药都能松弛胆管括约肌，合用能提高疗效。对于腹痛、呕吐的病人，阿托品能解除平滑肌痉挛，治疗内脏绞痛；胃复安本身的治疗腹痛和安定作用能减轻疼痛。在止吐方面，二药宜合用，合用比单一用药效果好。

2、PPI联合H2受体阻滞剂（H2RA）：日间酸突破（DAB）和夜间酸突破（NAB）。NAB：指在应用质子泵抑制剂（PPI）的情况下，夜间（当晚22时至次日早上8时）胃内pH值小于4.0的时间持续超过60min。

3、抗菌药物+益生菌？

益生菌种类繁多，常用的有双歧杆菌、乳酸杆菌等。目前看来，乳酸杆菌效果较好。

益生菌的使用时间问题：三种方法。常规抗菌药物一般是吸收后先在胃内起作用。两者之间没有直接接触。

（1）临床上一般间隔3小时以上交替服用。若分开服用不至于被抗菌药物杀灭。益生菌还可及时弥补抗菌药物对胃肠黏膜的破坏，减少抗菌药物副作用。

（2）同时服用抗菌药物和益生菌时，可以将抗菌药物每日2次服用，而益生菌则每日3次服用，尽量错开两者的服用时间。

（3）在三联或四联疗法治疗前后2周加用肠道益生菌。如果同时服用，某些益生菌会受到抗菌药物的杀抑作用影响。因此，或者选择受抗菌药物影响较小的、带芽孢的益生菌，但副作用方面尚无相关报告。

4、腹痛合剂—654-2 10mg+氨基比林 2ml im 治疗各种原因引起的腹痛。

药理书上说解热镇痛药对胃肠道作用不明显，而且药品说明书上也没有适应症，属于超说明书用药，是不合理处方（不规范处方、用药不适宜处方和超常处方）中最严重的一种中的一种。

有一住院医师遇一肠痉挛病人，给予654-2 10mg im，半小时后未见缓解，就再给予氨基比林 2ml im也不知道是654-2的作用,还是氨基比林的作用，十余分钟后痛止；再遇一肠癌引起的肠梗阻病人保守治疗10余天，一天突然腹痛得厉害,请示科主任，看完病人说:打支度冷丁吧。病人家属说:我们先前用过腹痛合剂，效果不错，但科主任笑了笑(我知道他不信,但也不妨试一试，不行就再打度冷丁的意思)在给予肌注腹痛合剂后,病人痛止。临床运用效果不错,但机理不清。也许算理论上不合理，临床实际合理。

5、其他：……

6、甘露醇说明书上写有：颅内活动性出血病人禁用。

甘油果糖说明书上写有：严重活动性颅内出血慎用，急性硬膜下、硬膜外血肿时，确认不再有出血方可用。

硫酸沙丁胺醇用于预防流产。硫酸沙丁胺醇是选择性β2受体激动剂，可降低子宫平滑肌对刺激的应激性，抑制子宫收缩。在《新编药物学》、《妇产科疾病诊疗学》等专业书籍中，硫酸沙丁胺醇的临床适应症项下均有预防妊娠早产、先兆流产、胎儿宫内生长迟缓等。可药品说明书上却说这个药物禁用于孕妇。沙丁胺醇妊娠早期是禁用的，此时胚胎处于分化期，使用沙丁胺醇可致畸。而在妊娠晚期，由于细胞分化已完全，所以可以使用。

纳洛酮：有心血管病史（高血压、冠心病及心功能不全者等）慎用。临床广泛用于脑梗塞、脑血栓、高血压、冠心病、头晕、头痛、头外伤？但应与病人家属沟通，避免引起病人家属的抱怨。有关资料显示纳洛酮注射液有脑细胞保护作用（说明书仅是急性颅脑损伤）。

双硫仑样反应：主要有四类：

1．头孢菌素，以结构中含有甲硫四氮唑侧链者为主，包括头孢哌酮、头孢孟多、头孢米诺、头孢甲肟、头孢替安、头孢美唑、拉氧头孢、氟氧头孢等。临床报道头孢哌酮致双硫仑样反应最多。另有少数并不具有甲硫四氮唑侧链者也有发病的报道，包括头孢唑啉、头孢氨苄、头孢克洛等。

2．硝基咪唑类，包括甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。3．降糖药，如甲苯磺丁脲、优降糖、苯乙双胍。4．其他药，如呋喃唑酮、灰黄霉素、酮康唑、氯霉素等。

表现为用药后饮酒出现四肢无力、软弱、嗜睡、眩晕、幻觉、头痛、恶心、呕吐、胸闷、全身潮红、虚脱、惊厥，甚至血压下降、呼吸抑制、休克等反应。轻者可自行缓解，重者应及时采取必要的措施进行救治。患者在使用以上药物最好前2日禁酒，且用药后1周要避免饮酒以及服用含有乙醇的饮料和含乙醇的药品。另外甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等药也可引起上述反应。此外，布洛芬、双氯芬酸等，如果服用该类药物时大量饮酒，可使胃肠道黏膜受到药物和乙醇的双重刺激，甚至引起消化道溃疡或出血。再如苯二氮卓类，巴比妥类及水合氯醛等镇静催眠药也不可以，因其与酒精有协同作用，严重可以引起死亡。