浅谈病案对外复印的管理_病案复印的管理思考

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浅谈病案对外复印的管理

摘要：本文从病历复印的主要人员和目的、病历中涉及个人隐私的信息、病历对外复印的管理、病历的复印范围、病案在病区的使用管理、病历复印泄露患者隐私的环节等方面，对病历对外复印的管理进行了探讨，提出不论出于何种目的或需要，病案复印过程中都应严格遵守病案复印程序，自觉保护患者隐私。

关键词：病案管理；病历复印；隐私权

隐私权就是公民与公共利益无关的一切个人信息，个人领域不受他人侵扰的权利。就病案管理来说，患者的私人信息，如家庭住址、工作单位、电话号码、身份证号等不能被散播[1]。国务院颁布的《医疗事故处理条例》第十条指出部分病历可以向患者提供复印，即病历的公开；但是，病历资料的使用者除了患者本人，还有其他利益相关方需要使用，如保险公司、律师、公检法、交警部门等，怎么样才能做到既维护了医护人员的权益和知识产权，又满足利益相关方知情权，同时保护患者的隐私，对病案管理部门是一项艰巨的任务。我院根据《条例》、《医疗机构病历管理规定》，对病历对外复印进行严格的管理，取得了较好的效果。

1病历复印的主要对象和用途

1.1患者和其家属主要用于了解自己的病情，或转院到其他医院时用做参考，申请办理慢性病医疗保险，新农合医疗保险报销等。

1.2保险公司主要是查实患者住院的情况，核实被保人的各种信息是否真实。

1.3公、检、法律师主要是调查取证。

1.4卫生行政职能部门了解管辖区域的医疗卫生情况以便制定策略和指导工作。

1.5院内医护人员临床科研及课题研究使用。

2病历中涉及个人隐私的信息

2.1患者的个人基本信息重要的是患者的身份证号码，家庭住址，工作单位，家庭固定电话，或联系人电话等。

2.2患者的诊治情况信息重要的部分是患者的治疗费用、入院时间、出院时间、疾病诊断、治疗效果，其中不乏一些主观性的描述情况；其次是患者的家族史、过去史、婚姻生育史等；这部分的信息是患者隐私的核心内容。

2.3患者的特殊检查信息患者在伴有特殊疾病时尤为重要，如艾滋病、性病、传染病、遗传病，特殊检查报告中的血液、血型、精液、白带等检查以及病理报告、组织体液培养结果等。

3病历对外复印的管理

为维护病案的真实性、完整性与安全性，原则上禁止将病案借出复印，以免造成人为丢失、损坏、修改等。申请复印的人员或机构必须提供有关证明材料]，到医院医务部（处）办理手续，审查合格后方可给予复印。我院对外复印采取了如下的管理措施。

3.1患者要求复印病案的，需提供患者的有效身份证。

3.2申请人为患者代理人的，应提供患者及代理人的有效身份证明；申请人与代理人关系的法定证明材料（身份证、户口本等）。

3.3申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的有效身份证明（身份证、户口本）。

3.4申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料。

3.5公检法机关因办理案件需要，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明[2]。

3.6组织或行政介绍信可作为有效证明，但仍需要结合承办人员的有效身份证明。

4病案复印的其它规定

4.1医护人员不能利用职务之便，私自帮患者复印病历。

4.2涉及医疗纠纷，医患双方共同在场的情况下，才可复印封存病历。

4.3耐心细致、公正合理地为所有使用者提供恰当的服务，平等对待，以和蔼的态度答复使用者所提出的问题，对复印者的疑问及违反规定的不合理要求，给予耐心说明解释，充分体现人性化服务[3]。

5未归档病历的管理

5.1未归档的架上病历，医护人员严禁私自为患者复印病历，或让患者自行带病历外出复印。

5.2如患者需复印未归档病历，必须提供证明材料，到医教科办理相关手续后，由病区医护人员携带病历与申请人共同到病案文印室复印，复印完后，医护人员亲自将病历带回病区，确保病历不丢失。如有违反规定，擅自让患者自己拿病历回病房，要追究法律责任。

6病历复印泄露患者隐私的环节

根据以上病历复印管理制度，遵守病案复印的审查复印流程及可提供范围，办理病案复印，必须携带相关证件，这是为了保护患者隐私的要求[4]，由于医院尚不具备鉴别证件真伪的能力，一旦出现证件造假，将有可能造成患者隐私的泄露或医院的损失，目前，唯一能够做到的仅是给予有效证件的复印件按指纹存档，以备需要时查证。

6.1代理人申请复印病历《医疗机构病历管理规定》代理人申请复印病案资料的，应持患者身份证及代理人身份证原件、患者签名及按指纹的委托书。代理人多数是患者比较亲近的人，比如夫妻、父母，他们认为复印病案资料合情合理，有些病案人员缺乏法律意识，在申请人审核过程中碍于情面，疏忽原则，这也是纠纷发生的隐患。因此我们把亲属代理人分为3级，一级为夫妻、成年子女、父母；二级为兄弟、姐妹、叔伯、姑姨；三级为其他亲属。对证件资料不全者，即使是亲属也一概不予复印。

6.2无患者委托授权的，希望复印病案资料的人或单位当患者的病情、隐私与某一相关诉讼或者医疗商业保险理赔相关时，既有利益相关方时，病案管理人如对病历复印申请人的资格审查不严，允许不符合申请条件的商业保险公司查询患者住院信息，医院工作人员违规查询复印患者病案资料，最易产生医患纠纷。为保护患者隐私，防止患者信息泄密，病案工作人员多数会坚持原则[5]。

6.3对于临床科研中病案资料的查阅，《医疗机构病历管理规定》作出了相应的规定，但是，对于有科研价值的患者病历的复印以及科研论文中涉及患者隐私的部分并无具体相关规定；在实际工作中，医师临床科研对病案资料的使用包括了病历的所有细节，在课题研究报告及鉴定资料中，需要体现资料的真实性、可查阅性，才能够具备说服力；遇临床罕见病历或特殊病例，医师在撰写个案报告或病例分析时也应遵循真实性原则，有时还会发表相应图片；虽然学术性文章均为专业人士所阅读，但是以上均难免涉及到患者的隐私权问题。

6.4未归档病历复印导致患者隐私泄露《医疗机构病历管理规定》第11条：凡在病区的病历，如需要复印，责任到人，必须经医务部门审核同意。在医务人员按规定时限完成后，由病区医护人员携带病历与申请人共同到文印室复印，复印后由医护人员将病历带回病房，做好各项登记。避免病历资料的丢失，保证病案作为法律证据的完整性；因此，住院患者尤其是外地的患者，住院期间或出院后病历归档之前，如果要复印自己的病历，程序是很繁琐的，也是最易出现问题的环节，医护人员需要专门腾出时间给患者办理复印，甚至因为临床工作繁忙，而患者又急于回家，有时就让患者自己拿着病历到院外复印，这样就容易丢失病案的相关信息。为避免工作中的瑕疵，我院规定原则上禁止复印未归档病历，如确实需要，经审核报批后仅可复印客观内容，如：MRI、CT、B超等特殊检报告查单，化验单，病理报告单等。并坚持反复与医护人员沟通，增强医护人员对于病历复印的自我保护及患者隐私保护的法律意识。

7讨论

一般来说对于治疗效果好、无并发症的疾病，如不涉及对方，患者或家属极少考虑复印病历；对于病程长的慢性疾病，患者或家属出于对疾病的长期关注，无论是否涉及对方，通常会考虑复印病历；为了转院治疗时作参考，患者或家属会考虑复印病历；对医疗质量有异议时，患者或家属通常会查询复印病案；由于医患之间医学知识的显著性差异，即所谓的“信息不对称”，患者或家属对一些疗效差、预后不理想甚至病情突然恶化的患者，尤其是在短期内死亡的，患者或家属通常会设法通过病历查找原因；对医疗费用有异议的主要通过治疗费用清单即可解决，少数需要通过病历进行对照查找原因；如患者或家属对于疾病治愈期望过高的，若预后不理想，医疗费用大大超出患者或家属预计水平的，如术前或实施治疗其间医患沟通不够，患者或家属易产生异议，往往要求查询病历，希望找到获取医疗补偿的依据。因此不论出于何种目的或需要，病案复印过程中都应严格遵守病案复印程序，自觉保护患者隐私。患者的隐私权与病案管理关系密切，本质上是患方与医方的关系，在此关系中，患者处于弱势的一方，当前的中国社会，媒体对医疗行业层出不穷的负面报道，使得整个医疗环境变得异常恶劣，一方面是我们行业内水平参差不齐，确实存在不够完善的方面，另一方面，媒体也缺乏专业知识，存在夸张宣传或不严谨的报道，医患信任缺失，医患矛盾突出，因此，医者应当以《希波克拉底的誓言》时刻对照自己的行为，不以利益为前提，不为诱惑所动摇，始终坚守道德与法律的底线，为患者提供适宜的医疗服务，体现医方的社会责任感，这样才能够为整个社会所认可。

参考文献：

[1]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].人民卫生出版社，2011:9.[2]刘爱民.病案信息学[M].人民卫生出版社，2010:1.[3]陈秋霞,敖友爱,钟月桂.并按复印的人性化服务[J].中国病案，2008，9（8）:8.[4]原小宁.病案复印常见的问题及对策[J].中国病案，2012，13（4）:16.[5]刘玉琦，田焘，徐志伟,等.病案复印申请材料留存方式的调查[J].中国病案,2012，13（5）:4.编辑/哈涛