全科病历要求_全科医学完整病历

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番禺全科规范化培训班全科病历（个人健康档案）书写要求

按卫生部教学大纲要求，番禺全科班培训期间，每位学员完成不少于10份不同健康问题的病历。为了保证全科病历（个人健康档案）书写质量，特提出具体要求如下： 一﹑上交病历中必须有高血压﹑糖尿病各1例，其余不同健康问题的病例可自行选择。二﹑上交病历必须是自已所采集的真实病历，不能抄用档案病历。三﹑在上交病历8份病历中抽检评分。

四、病历书写注意事项：

（一）须按全科医疔个人档案模版中各项填表说明认真填写（上交时应删除各项填表说明）。

（二）家系图填画在“个人基本信息表”内。填画要求如下：

1．从家庭中首次就诊病人这一代开始，向上下延伸，2、有重点病人指示，3．家庭成员应标明出生年份，4、有共同居住线，5、死亡均需注明死因等。

（三）“健康体检表” 填写注意事项：

1．足背动脉搏动未触及？应注明什么健康问题； 2．肛门指诊如未检，应填未检；

3．老年人、高血压、糖尿病患者必需进行（或建议）检查的项目：空腹血糖、尿常规、血脂、眼底、心电图；

4．中医体质辨识必须填写（可填1～3项，如是平和质只填一项）。5．体检发现所有异常情况均需填写在“现存主要健康问题” 其它栏中。

（四）接诊记录表为全科病历重点，要求： 1．就诊者的主观资料（S）：

（1）主诉、现病史、本次咨询问题和卫生服务要求：含1）起病时间，2）诱因，3）主要症状，4）伴随症状，5）诊治经过，6）起病后情况，7）本次咨询问题和卫生服务要求，8）既往史，9）家族史，10）遗传病史，11）长期用药情况，12）短期用药情况，13）饮食习惯，14体育锻炼，15吸烟情况，16）饮酒情况，17）职业暴露情况等。（2）就诊者的客观资料(O)：查体、实验室检查、影像检查等结果。

（3）评估(A)：根椐患者性别，年龄，症状，既往史﹑平时生活方式﹑体征﹑辅助检查情况，考虑目前诊断（疾病名称﹒分型、分期、病理病因等诊断）及现存健康问题（含不良生活方式）。

（4）处置计划(P)：要求分段写 ①诊断计划：进－步检查项目及目的； ②治疗计划：含生活方式﹑饮食﹑药物治疗；

③指导计划：含饮食指导，改善不良生活方式及行为的指导，定期监（观）测项目指导，随诊（随访）指导。

附：全科病历书写模版

广东省全科医学培训中心全科医师规范化培训教学组

2011年8月7日